عوامل روانشناختی زمینه ­ساز در بیماریهای قلبی ­عروقی : یک مطالعه مروری

علی رسولی- دانشجوی دکتری روانشناسی سلامت دانشگاه خوارزمی

دکتر شهرام محمدخانی- دانشیار روانشناسی بالینی دانشگاه خوارزمی

ماهیت بیماریهای قلبی ­عروقی

گذار سریع سلامت، تغییرات جمعیتی، فرایند افزایش سن و تغییرات سریع شیوه زندگی همراه با تحولات اقتصادی-اجتماعی منجر به روند رو به افزایش ابتلا، ناتوانی و مرگ‌ومیر ناشی از بیماری­های غیر واگیردار از جمله مشکلات قلبی­عروقی شده است (ردی، 2002). بیماریهای قلبی ­عروقی با 17 میلیون مرگ در سال (دیندجوک و همکاران، 2011؛ دکرز و همکاران، 2017) به عنوان مهم­ترین عامل مرگ‌ومیر در جهان معرفی شده­اند (سازمان بهداشت جهانی، 2017؛ رومرو، 2017). بیماریهای قلبی ­عروقی شامل بیماری­های سیستم عروقی هستند که بر خون­رسانی قلب، مغز و نواحی محیطی بدن اثر می­گذارند (کاپول، 2009). در این میان بیماری عروق کرونر قلب یکی از شایع­ترین این دسته از بیماری­هاست. این بیماری ناشی از تنگی و انسداد شرایین کرونری است که خون پر از اکسیژن را به قلب می­رسانند. عروق خونی به دلیل پلاک­هایی که در  یک بیماری به نام آترواسکلروز (تصلب شرایین) به وجود می­آید تنگ می­شوند. انسداد در صورتی رخ می­دهد که از پلاک­ها یا پلاکت­های خون یک لخته ایجاد شود، در شریان گیر کند و مانع جریان خون شود (مندیس، پوسکا و نوروینگ،2011).

شیوع بیماریهای قلبی ­عروقی

طبق گزارش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از هر 812 مورد مرگ‌ومیر در ایران 303 مورد ناشی از بیماریهای قلبی ­عروقی است (شفیعی، بابایی و نظری، 1392). در ایران مرگ‌ومیر ناشی از این بیماری­ها در فاصله سال­های 1368 تا 1385 از 27 درصد به 37 درصد افزایش یافته است (پورقانع و همکاران، 1392). یافته­های دیگر نشان می­دهند بیماریهای قلبی ­عروقی اولین علت مرگ‌ومیر در ایران با 3/39 درصد از کل مرگ‌ومیرها می­باشند که از این میان 5/19 درصد مربوط به حمله قلبی، 3/9 درصد ناشی از سکته مغزی، 1/3 درصد مربوط به فشار خون بالا و باقی آن مربوط به سایر بیماریهای قلبی ­عروقی است (سماوات و همکاران، 1392؛ به نقل از رضابیگی و همکاران، 1395). در همین راستا بر اساس اطلاعات منتشر شده توسط سازمان بهداشت جهانی، 3/41 درصد از کل مرگ­های سال 2005 در کشور ایران ناشی از بیماری عروق کرونر بوده است و پیش­بینی می­شود این رقم تا سال 2030 به 8/44 درصد نیز برسد (نوری سعید و همکاران، 1394).

در بررسی میزان شیوع عوامل خطرساز بیماریهای قلبی ­عروقی در ایران نتایج نشان داد 7/96 درصد از افراد 64-15 سال حداقل یک عامل خطر برای ابتلا به این بیماری­ها داشتند. در این میان 6/21 درصد از افراد گروه سنی 44-15 سال و 9/52 درصد افراد در گروه سنی 64-45 سال، حداقل 3 عامل خطر را در این ارتباط نشان دادند (سماواتی و همکاران، 1392؛ به نقل از رضابیگی و همکاران، 1395).

به طور کلی می­توان گفت بیماریهای قلبی ­عروقی از اختلالات مزمن در حال پیشرفت در طول زندگی هستند و به طور معمول تا مرحله پیشرفته که زمان رخداد علائم است، شناسایی نمی­شوند. اگرچه میزان مرگ‌ومیر ناشی از این بیماری­ها در دهه­های اخیر کاهش یافته است، اما همچنان عامل حدود یک سوم مرگ‌ومیرها در سنین بالاتر از 35 سال هستند و هر سال باعث مرگ 17 میلیون نفر در جهان می­شوند. پیش­بینی می­شود اگر تا سال 2020 اقدام پیشگیرانه مناسبی صورت نگیرد، این تعداد به 8/24 میلیون نفر نیز افزایش خواهد یافت (گو و همکاران، 2014).

روانشناسی و بیماریهای قلبی ­عروقی

بیماریهای قلبی ­عروقی علاوه بر سلامت جسمی بيماران بر ارتباطات اجتماعي، الگوي زندگي، فضاي خانوادگي، شغل و سطح درآمد آن‌ها نيز تأثير­گذار هستند. در همین راستا نتایج نشان می­دهد بیماریهای قلبی ­عروقی تأثيرات آسيب­­شناختي زيادي بر ابعاد گوناگوني از سلامت جسمي، رواني، اجتماعي و معنوي فرد دارد (هافمن، آدامز و کلانو، 2018؛ مهدوی و منشی، 1395).

ارتباط بین سلامت روان‌شناختی و بیماریهای قلبی ­عروقی پیچیده است و این ارتباط می­تواند به صورت مستقیم (تاثیر بر سیستم ایمنی بدن) و یا غیر مستقیم (تاثیر بر رفتار) باشد (والی، تامپسون و تیلور، 2014). به همین دلیل بسیاری از افراد مبتلا به مشکلات قلبی­عروقی دامنه وسیعی از درمان­های روان‌شناختی را به منظور کاهش افسردگی، اضطراب، استرس و یا رفتارهای ناسازگار (مانند مصرف سیگار و الکل) دریافت می­کنند که این امر می­تواند به سلامت روان‌شناختی و قلبی­عروقی افراد کمک نماید (والی، تامپسون و تیلور، 2014). تمام درمان­های روان‌شناختی در این حوزه بر چهار فرض اساسی تاکید دارند. فرض اول این است که بیماریهای قلبی ­عروقی و همچنین درمان­های پزشکی و جراحی مربوط به این بیماری­ها، به عنوان یک منبع استرس در نظر گرفته می­شوند. فرض دوم این است که ویژگی­های روان‌شناختی می­توانند در ایجاد و یا تشدید بیماریهای قلبی ­عروقی نقش داشته باشند. فرض سوم مطرح می­کند که مشکلات روان‌شناختی می­توانند رفتارهای تهدیدکننده سلامت را افزایش دهند و در نهایت نیز فرض چهارم در این مورد است که درمان­های روان‌شناختی می­توانند چنین رفتارهای ناسازگاری را اصلاح نمایند. این امر می­تواند در زمینه پیشگیری و یا درمان مشکلات قلبی­عروقی نقش مهمی داشته باشد (والی، تامپسون و تیلور، 2014).

بيماران اغلب به دنبال بيماري عروق كرونر مشكلات متعددي مانند درد، اضطراب، افسردگي، تظاهرات رواني شديد، از بين رفتن امنيت كاري، كاهش فعاليت­هاي تفريحي، اختلال در روابط بين­فردي، اختلال در ايفاي نقش­هاي خانوادگي و در نتیجه سازگاري غير مؤثر با بيماري را تجربه مي­كنند (مومنی، رضایی و معینی، 1392؛ زویدرسما، تامبز و دی جانگ، 2011؛ هافمن، آدامز و کلانو، 2018). هر كدام از اين پیامدها سبب وخامت بيشتر وضعيت جسمي و رواني فرد می­شود كه پیامد آن ناتواني در همه عرصه­هاي زيستي- رواني و اجتماعي خواهد بود (داهال، منون و جیسوریا، 2017). در همین راستا نتایج نشان می­دهد عوامل متعددی نظیر اضطراب و افسردگي، استرس­هاي اجتماعي، تعارض و رفتار خصمانه مي­توانند به انقباض نابهنجار کرونري، افزايش انسداد شريان کرونري، بي­نظمي­هاي بدخيم ضربان قلب و درنتيجه به ناتواني قلب منجر شوند (چیدا و استپتو، 2009).

در زمینه تبیین ارتباط بین بیماری و پیامدهای منفی آن که می­تواند به وخیم شدن شرایط بیمار منجر شود، یافته­ها نشان می­دهد مشکلات قلبی­عروقی به عنوان يك رويداد استرس­زا، بيماران مبتلا را تحت تأثیر قرار می­دهند (چانگا، برگرب و راد، 2008). مفهوم استرس به بروز يك حادثه تهديدآميز و ارزيابي شناختي شخص از منابع موجود در مقابله با آن حادثه اشاره دارد (تانکی و همکاران، 2008). استرس می­تواند باعث توقف کوتاه­مدت انتقال جریان خون به قلب شود که در این حالت آنژین صدری ایجاد خواهد شد. همچنین استرس می­تواند باعث افزایش فشار خون شود (سارافینو، 2002؛ ترجمه میرزایی و همکاران، 1392). فشار خون علامت آشکار ندارد اما وجود آن نشان­دهنده این است که قلب بیشتر از حد معمول کار می­کند. فشار خون بالا احتمال تصلب شرایین را بالا می­برد و باعث تنگی و سختی شریان­ها می­شود. این شرایط افزایش خطر لخته شدن خون را در شریان در پی دارد و در نهایت منجر به حمله قلبی می­شود (سارافینو، 2002؛ ترجمه میرزایی و همکاران، 1392). در واقع لخته­ي تشکيل شده مي­تواند سرخرگ را مسدود کند و اگر اين سرخرگ از سرخرگ­هاي کرونري باشد، اين انسداد مي­تواند منجر به حمله­ي قلبي شود (قاب و همکاران، 2003). به طور کلی استرس می­تواند زمینه­ساز تغییرات ناکارآمد قلبی­عروقی شود و فرد را مستعد این­گونه بیماری­ها کند. نتایج در این زمینه نشان می­دهد در خون افرادی که استرس زیادی را تجربه می­کنند، سطوح بالایی از پلاکت­های فعال شده و LDL وجود دارد (اکبری، علیلو و اصلان آبادی، 1388).

بیشترین شواهد برای ارتباط بین اختلال­های روان‌شناختی و مشکلات قلبی­عروقی در زمینه وجود افسردگی و پیامدهای منفی آن برای بیماران است (داهال، منون و جیسوریا، 2017؛ رومرو، 2017). نتایج نشان می­دهد شیوع نشانه­های افسردگی اساسی پس از حمله قلبی، 20/0 و نشانه­های خفیف افسردگی نیز 7 تا 31 درصد است (تامبز و همکاران، 2006). افسردگی همراه با مشکلات قلبی­عروقی می­تواند 5/1 تا 2 برابر سایر افراد با پیامدهای وخیم حمله قلبی مانند مرگ و یا حمله مجدد همراه باشد (بارس، شوماخر و هرمان-لینگن، 2004؛ نیکولسون، کوپرو همینگوی، 2006). به طور کلی افسردگی در بیماران با مشکلات قلبی­عروقی با بستری طولانی مدت، پیامدهاي عملکردي ضعیف­تر، مشکلات بیشتر پیش از عمل، کیفیت زندگی وابسته به سلامت ضعیف­تر، پیشرفت بیماري انسداد عروق، افزایش میزان بستري مجدد و مرگ‌ومیر همراه است (هافمن، آدامز و کلانو، 2018؛ هافمن، 2013).

در تبیین ارتباط افسردگی و وخیم شدن شرایط بیماری نتایج نشان می­دهد افسردگي منجر به تحريک خودکار و بيش­فعالي محور هيپوتالاموس- هيپوفيز- فوق­کليه مي­شود که اين امر افزايش تجمع کورتيزول و فقدان تغييرات روزانه در سطوح کورتيزول را در پي دارد (برانوالد، 2012). افزايش کورتيزول اثرات منفی بر پوشش داخلي سرخرگ کرونر گذاشته و نقش مهمي در رشد پلاکت­هاي خوني بازي مي­کند (پیتر و همکاران، 2009).

 در زمینه اضطراب نیز نتایج نشان می­دهد 30 تا 40 درصد افراد مبتلا به مشکلات قلبی­عروقی، سطوح بالایی از اضطراب را تجربه می­کنند (روئست و همکاران، 2010). اضطراب می­تواند به عنوان زمینه­ساز بروز مشکلات قلبی­عروقی و یا به عنوان پیامد این مشکلات وجود داشته باشد (ژانگ و همکاران، 2017). به طور کلی نتایج نشان می­دهد اضطراب می­تواند منجر به پیش­آگهی منفی مانند مرگ‌ومیر و یا بازگشت مجدد بیماری­های قلبی­عروقی شود (سلانو و همکاران، 2015). مکانیسم تاثیرگذاری اضطراب نیز مانند افسردگی است. در واقع اضطراب نيز باعث افزايش ترشح ميزان هورمون­هاي غدد فوق­کليوي (اغلب اپي­نفرين) وکورتيزول مي­شود که همراه با افزايش جريان خون در زمان تنش مي­تواند سبب آسيب سطح پوششی سرخرگ شود (بام، 2006).

عوامل زمینه­ساز  بیماریهای قلبی ­عروقی

عوامل زمینه­ساز به معنای رفتارها يا شرایطی هستند كه احتمال ابتلاي به يك بيماري را افزايش می­دهند. عوامل زمینه­ساز بروز مشکلات قلبی­عروقی را می­توان از دو دیدگاه بررسی کرد. دیدگاه اول به بررسی عوامل زمینه­ساز ارثی و اکتسابی می­پردازد. در این میان عوامل خطر ارثی قابل تغيير نيستند، اما با اين حال با تغيير شيوه زندگي و مراقبت­هاي بهداشتي­درماني مي­توان از ميزان تاثير اين عوامل كم كرد. عوامل زمینه­ساز اكتسابی به نوع فعاليت­ها و رفتارهايي كه افراد در زندگي خود انجام مي­دهند اشاره دارند. این عوامل با تغيير شيوه زندگي و مراقبت پزشكي قابل حذف يا كنترل هستند.

دیدگاه دوم عوامل زمینه­ساز بیماری را از جنبه قابل اصلاح و غیرقابل اصلاح بودن بررسی می­کند. از جمله عوامل زمینه­ساز غيرقابل اصلاح در ارتباط با بیماریهای قلبی ­عروقی می­توان به وجود سابقه خانوادگی در زمینه بیماریهای قلبی ­عروقی، وجود سابقه خانوادگی در زمینه بیماری فشار خون، دیابت نوع 2، اختلال­های چربي خون شامل LDL بالا و HDL پایین و افزایش سن اشاره کرد (سموات و همکاران، 1391؛ کولانتونیو و همکاران، 2016؛ باناچ و همکاران، 2016). در زمینه ارتباط بین افزایش سن و مشکلات قلبی­عروقی نتایج نشان می­دهند با افزایش سن و به ویژه بعد از 75 سالگی تغییرات عمده­ای در عملکرد ارگان­های بدن به وقوع می­پیوندد (نورت، 2012). این تغییرات باعث سختی، افزایش ضخامت و تنگی عروق می­شوند (دلیری و ذاکری­مقدم، 1395). از جمله عوامل زمینه­ساز قابل اصلاح نیز می­توان به مصرف دخانیات، مصرف قرص­های پیش­گیری از بارداری، اضافه وزن و چاقی، فشار خون بالا و دیابت، استرس، عدم فعالیت بدنی کافی و تغذیه نامناسب اشاره کرد (سموات و همکاران، 1391؛ گو و همکاران، 2014؛ شافلت و مرز، 2009؛ استوارت، 2017). در زمینه ارتباط عوامل زمینه­ساز قابل اصلاح با بیماریهای قلبی ­عروقی مشخص شده است استعمال دخانیات خطر ابتلا به بیماری عروق کرونر را تا 80 درصد افزایش می­دهد (آمبروز و باروا، 2004). همچنین چاقی از عوامل بسیار مهم بیماریهای قلبی ­عروقی است که با چندین عامل خطر اصلی از جمله دیابت نوع 2، افزایش فشار و چربی خون ارتباط دارد. چاقی خطر ابتلا به بیماری عروق کرونر قلب را 25 تا 50 درصد افزایش می­دهد (کپول و همکاران، 2009).

نتایج نشان داده­اند شایع­ترین عامل خطر بیماریهای قلبی ­عروقی در ایران استرس روزانه  (75/71 درصد) و سپس عدم فعالیت فیزیکی (75/62 درصد) هستند (رضابیگی و همکاران، 1395). همچنین نتایج نشان داده­اند ویژگی شخصیتی نوروزگرایی و سبک مقابله اجتنابی نیز می­توانند با افزایش میزان این بیماری­ها همراه باشند (خانجانی، فاروقی و یعقوبی، 1389).

لازم به ذکر است هر چند وجود یک یا چند عامل زمینه­ساز در یک فرد لزوماً به معناي ابتلا به بیماري قلبی­عروقی نیست و همچنین کنترل یک عامل خطر به معناي عدم ابتلاي به این بیماری­ها نمی­باشد، اما کنترل عوامل زمینه­ساز می­تواند خطر بیماري را به حداقل برساند و سرعت پیشرفت بیماري و عوارض آن را کنترل کند (چیوو، 2008؛ جاستین تورک و حاکیم، 2013).

پیشگیری از بیماریهای قلبی ­عروقی

طبق اعلام سازمان بهداشت جهانی (2016) به طور تقریبی 75 درصد از موارد ابتلا به بیماریهای قلبی ­عروقی قابل پیشگیری هستند. در این زمینه نتایج نشان می­دهد رژیم غذایی بیشترین تاثیر را بر عوامل زمینه­ساز قابل کنترل از جمله چربی خون بالا، فشار خون بالا، چاقی و دیابت دارد (اردمن، 2000). همچنین تغییر سبک زندگی از غیرفعال به فعال نیز خطر بیماری عروق کرونر را تا 30 کاهش می­دهد (کپول و همکاران، 2009). در همین راستا سازمان بهداشت جهانی برای پیشگیری از این دسته از بیماری­ها، حداقل 30 دقیقه فعالیت بدنی با شدت متوسط در اغلب روزهای هفته را توصیه می­کند (گروندی و همکاران، 2005). نتایج مطالعات انجام شده در ایران نیز نشان­دهنده تاثیر مناسب آموزش­ سبک زندگی سازگار بر میزان کلسترول خون، فشار خون سیستولیک و دیاستولیک و نیز مصرف سیگار بوده است (رحمتی، غفارپسند و غلامی، 1393). به طور کلی می­توان گفت 80 تا 90 درصد مرگ­های زودرس ناشی از بیماریهای قلبی ­عروقی با اصلاح سبک زندگی قابل پیشگیری هستند (کپول و همکاران، 2009).

نتیجه­گیری

با توجه به مطالب ذکر شده می­توان گفت بیماریهای قلبی ­عروقی به عنوان مهم­ترین عامل مرگ‌ومیر در دنیا و در ایران با زمینه­های مختلف روان‌شناختی از جمله استرس، افسردگی، اضطراب و ویژگی­های شخصیتی مانند نوروزگرایی در ارتباط هستند. مؤلفه­های روان‌شناختی می­توانند به عنوان عوامل زمینه­ساز و همچنین به عنوان پیامدهای بیماریهای قلبی ­عروقی در نظر گرفته شوند. همچنین مشخص شد فرایندهای روان‌شناختی هم به صورت مستقیم (تاثیر بر فرایندهای فیزیولوژیکی) و هم به صورت غیر مستقیم (تاثیر بر رفتار و سبک زندگی) با  این دسته از بیماری­ها در ارتباط هستند. مدیریت این فرایندهای روان‌شناختی می­تواند در کاهش زمینه­های ابتلا به بیماریهای قلبی ­عروقی و همچنین کاهش پیامدها و پیش­آگهی منفی آن‌ها مؤثر واقع شود. در پایان ­می­توان گفت موارد ذکر شده و نتایج پژوهش­های مختلف نشان از نقش روانشناسی در پیشگیری، درمان و کاهش آثار مشکلات قلبی­عروقی به عنوان بزرگترین مشکل سلامتی در جهان است.