عوامل روانشناختی زمینه ­ساز در بیماریهای قلبی ­عروقی : یک مطالعه مروری

علی رسولی- دانشجوی دکتری روانشناسی سلامت دانشگاه خوارزمی

دکتر شهرام محمدخانی- دانشیار روانشناسی بالینی دانشگاه خوارزمی

ماهیت بیماریهای قلبی ­عروقی

گذار سریع سلامت، تغییرات جمعیتی، فرایند افزایش سن و تغییرات سریع شیوه زندگی همراه با تحولات اقتصادی-اجتماعی منجر به روند رو به افزایش ابتلا، ناتوانی و مرگ‌ومیر ناشی از بیماری­های غیر واگیردار از جمله مشکلات قلبی­عروقی شده است (ردی، ۲۰۰۲). بیماریهای قلبی ­عروقی با ۱۷ میلیون مرگ در سال (دیندجوک و همکاران، ۲۰۱۱؛ دکرز و همکاران، ۲۰۱۷) به عنوان مهم­ترین عامل مرگ‌ومیر در جهان معرفی شده­اند (سازمان بهداشت جهانی، ۲۰۱۷؛ رومرو، ۲۰۱۷). بیماریهای قلبی ­عروقی شامل بیماری­های سیستم عروقی هستند که بر خون­رسانی قلب، مغز و نواحی محیطی بدن اثر می­گذارند (کاپول، ۲۰۰۹). در این میان بیماری عروق کرونر قلب یکی از شایع­ترین این دسته از بیماری­هاست. این بیماری ناشی از تنگی و انسداد شرایین کرونری است که خون پر از اکسیژن را به قلب می­رسانند. عروق خونی به دلیل پلاک­هایی که در  یک بیماری به نام آترواسکلروز (تصلب شرایین) به وجود می­آید تنگ می­شوند. انسداد در صورتی رخ می­دهد که از پلاک­ها یا پلاکت­های خون یک لخته ایجاد شود، در شریان گیر کند و مانع جریان خون شود (مندیس، پوسکا و نوروینگ،۲۰۱۱).

شیوع بیماریهای قلبی ­عروقی

طبق گزارش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از هر ۸۱۲ مورد مرگ‌ومیر در ایران ۳۰۳ مورد ناشی از بیماریهای قلبی ­عروقی است (شفیعی، بابایی و نظری، ۱۳۹۲). در ایران مرگ‌ومیر ناشی از این بیماری­ها در فاصله سال­های ۱۳۶۸ تا ۱۳۸۵ از ۲۷ درصد به ۳۷ درصد افزایش یافته است (پورقانع و همکاران، ۱۳۹۲). یافته­های دیگر نشان می­دهند بیماریهای قلبی ­عروقی اولین علت مرگ‌ومیر در ایران با ۳/۳۹ درصد از کل مرگ‌ومیرها می­باشند که از این میان ۵/۱۹ درصد مربوط به حمله قلبی، ۳/۹ درصد ناشی از سکته مغزی، ۱/۳ درصد مربوط به فشار خون بالا و باقی آن مربوط به سایر بیماریهای قلبی ­عروقی است (سماوات و همکاران، ۱۳۹۲؛ به نقل از رضابیگی و همکاران، ۱۳۹۵). در همین راستا بر اساس اطلاعات منتشر شده توسط سازمان بهداشت جهانی، ۳/۴۱ درصد از کل مرگ­های سال ۲۰۰۵ در کشور ایران ناشی از بیماری عروق کرونر بوده است و پیش­بینی می­شود این رقم تا سال ۲۰۳۰ به ۸/۴۴ درصد نیز برسد (نوری سعید و همکاران، ۱۳۹۴).

در بررسی میزان شیوع عوامل خطرساز بیماریهای قلبی ­عروقی در ایران نتایج نشان داد ۷/۹۶ درصد از افراد ۶۴-۱۵ سال حداقل یک عامل خطر برای ابتلا به این بیماری­ها داشتند. در این میان ۶/۲۱ درصد از افراد گروه سنی ۴۴-۱۵ سال و ۹/۵۲ درصد افراد در گروه سنی ۶۴-۴۵ سال، حداقل ۳ عامل خطر را در این ارتباط نشان دادند (سماواتی و همکاران، ۱۳۹۲؛ به نقل از رضابیگی و همکاران، ۱۳۹۵).

به طور کلی می­توان گفت بیماریهای قلبی ­عروقی از اختلالات مزمن در حال پیشرفت در طول زندگی هستند و به طور معمول تا مرحله پیشرفته که زمان رخداد علائم است، شناسایی نمی­شوند. اگرچه میزان مرگ‌ومیر ناشی از این بیماری­ها در دهه­های اخیر کاهش یافته است، اما همچنان عامل حدود یک سوم مرگ‌ومیرها در سنین بالاتر از ۳۵ سال هستند و هر سال باعث مرگ ۱۷ میلیون نفر در جهان می­شوند. پیش­بینی می­شود اگر تا سال ۲۰۲۰ اقدام پیشگیرانه مناسبی صورت نگیرد، این تعداد به ۸/۲۴ میلیون نفر نیز افزایش خواهد یافت (گو و همکاران، ۲۰۱۴).

روانشناسی و بیماریهای قلبی ­عروقی

بیماریهای قلبی ­عروقی علاوه بر سلامت جسمی بیماران بر ارتباطات اجتماعی، الگوی زندگی، فضای خانوادگی، شغل و سطح درآمد آن‌ها نیز تأثیر­گذار هستند. در همین راستا نتایج نشان می­دهد بیماریهای قلبی ­عروقی تأثیرات آسیب­­شناختی زیادی بر ابعاد گوناگونی از سلامت جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی فرد دارد (هافمن، آدامز و کلانو، ۲۰۱۸؛ مهدوی و منشی، ۱۳۹۵).

ارتباط بین سلامت روان‌شناختی و بیماریهای قلبی ­عروقی پیچیده است و این ارتباط می­تواند به صورت مستقیم (تاثیر بر سیستم ایمنی بدن) و یا غیر مستقیم (تاثیر بر رفتار) باشد (والی، تامپسون و تیلور، ۲۰۱۴). به همین دلیل بسیاری از افراد مبتلا به مشکلات قلبی­عروقی دامنه وسیعی از درمان­های روان‌شناختی را به منظور کاهش افسردگی، اضطراب، استرس و یا رفتارهای ناسازگار (مانند مصرف سیگار و الکل) دریافت می­کنند که این امر می­تواند به سلامت روان‌شناختی و قلبی­عروقی افراد کمک نماید (والی، تامپسون و تیلور، ۲۰۱۴). تمام درمان­های روان‌شناختی در این حوزه بر چهار فرض اساسی تاکید دارند. فرض اول این است که بیماریهای قلبی ­عروقی و همچنین درمان­های پزشکی و جراحی مربوط به این بیماری­ها، به عنوان یک منبع استرس در نظر گرفته می­شوند. فرض دوم این است که ویژگی­های روان‌شناختی می­توانند در ایجاد و یا تشدید بیماریهای قلبی ­عروقی نقش داشته باشند. فرض سوم مطرح می­کند که مشکلات روان‌شناختی می­توانند رفتارهای تهدیدکننده سلامت را افزایش دهند و در نهایت نیز فرض چهارم در این مورد است که درمان­های روان‌شناختی می­توانند چنین رفتارهای ناسازگاری را اصلاح نمایند. این امر می­تواند در زمینه پیشگیری و یا درمان مشکلات قلبی­عروقی نقش مهمی داشته باشد (والی، تامپسون و تیلور، ۲۰۱۴).

بیماران اغلب به دنبال بیماری عروق کرونر مشکلات متعددی مانند درد، اضطراب، افسردگی، تظاهرات روانی شدید، از بین رفتن امنیت کاری، کاهش فعالیت­های تفریحی، اختلال در روابط بین­فردی، اختلال در ایفای نقش­های خانوادگی و در نتیجه سازگاری غیر مؤثر با بیماری را تجربه می­کنند (مومنی، رضایی و معینی، ۱۳۹۲؛ زویدرسما، تامبز و دی جانگ، ۲۰۱۱؛ هافمن، آدامز و کلانو، ۲۰۱۸). هر کدام از این پیامدها سبب وخامت بیشتر وضعیت جسمی و روانی فرد می­شود که پیامد آن ناتوانی در همه عرصه­های زیستی- روانی و اجتماعی خواهد بود (داهال، منون و جیسوریا، ۲۰۱۷). در همین راستا نتایج نشان می­دهد عوامل متعددی نظیر اضطراب و افسردگی، استرس­های اجتماعی، تعارض و رفتار خصمانه می­توانند به انقباض نابهنجار کرونری، افزایش انسداد شریان کرونری، بی­نظمی­های بدخیم ضربان قلب و درنتیجه به ناتوانی قلب منجر شوند (چیدا و استپتو، ۲۰۰۹).

در زمینه تبیین ارتباط بین بیماری و پیامدهای منفی آن که می­تواند به وخیم شدن شرایط بیمار منجر شود، یافته­ها نشان می­دهد مشکلات قلبی­عروقی به عنوان یک رویداد استرس­زا، بیماران مبتلا را تحت تأثیر قرار می­دهند (چانگا، برگرب و راد، ۲۰۰۸). مفهوم استرس به بروز یک حادثه تهدیدآمیز و ارزیابی شناختی شخص از منابع موجود در مقابله با آن حادثه اشاره دارد (تانکی و همکاران، ۲۰۰۸). استرس می­تواند باعث توقف کوتاه­مدت انتقال جریان خون به قلب شود که در این حالت آنژین صدری ایجاد خواهد شد. همچنین استرس می­تواند باعث افزایش فشار خون شود (سارافینو، ۲۰۰۲؛ ترجمه میرزایی و همکاران، ۱۳۹۲). فشار خون علامت آشکار ندارد اما وجود آن نشان­دهنده این است که قلب بیشتر از حد معمول کار می­کند. فشار خون بالا احتمال تصلب شرایین را بالا می­برد و باعث تنگی و سختی شریان­ها می­شود. این شرایط افزایش خطر لخته شدن خون را در شریان در پی دارد و در نهایت منجر به حمله قلبی می­شود (سارافینو، ۲۰۰۲؛ ترجمه میرزایی و همکاران، ۱۳۹۲). در واقع لخته­ی تشکیل شده می­تواند سرخرگ را مسدود کند و اگر این سرخرگ از سرخرگ­های کرونری باشد، این انسداد می­تواند منجر به حمله­ی قلبی شود (قاب و همکاران، ۲۰۰۳). به طور کلی استرس می­تواند زمینه­ساز تغییرات ناکارآمد قلبی­عروقی شود و فرد را مستعد این­گونه بیماری­ها کند. نتایج در این زمینه نشان می­دهد در خون افرادی که استرس زیادی را تجربه می­کنند، سطوح بالایی از پلاکت­های فعال شده و LDL وجود دارد (اکبری، علیلو و اصلان آبادی، ۱۳۸۸).

بیشترین شواهد برای ارتباط بین اختلال­های روان‌شناختی و مشکلات قلبی­عروقی در زمینه وجود افسردگی و پیامدهای منفی آن برای بیماران است (داهال، منون و جیسوریا، ۲۰۱۷؛ رومرو، ۲۰۱۷). نتایج نشان می­دهد شیوع نشانه­های افسردگی اساسی پس از حمله قلبی، ۲۰/۰ و نشانه­های خفیف افسردگی نیز ۷ تا ۳۱ درصد است (تامبز و همکاران، ۲۰۰۶). افسردگی همراه با مشکلات قلبی­عروقی می­تواند ۵/۱ تا ۲ برابر سایر افراد با پیامدهای وخیم حمله قلبی مانند مرگ و یا حمله مجدد همراه باشد (بارس، شوماخر و هرمان-لینگن، ۲۰۰۴؛ نیکولسون، کوپرو همینگوی، ۲۰۰۶). به طور کلی افسردگی در بیماران با مشکلات قلبی­عروقی با بستری طولانی مدت، پیامدهای عملکردی ضعیف­تر، مشکلات بیشتر پیش از عمل، کیفیت زندگی وابسته به سلامت ضعیف­تر، پیشرفت بیماری انسداد عروق، افزایش میزان بستری مجدد و مرگ‌ومیر همراه است (هافمن، آدامز و کلانو، ۲۰۱۸؛ هافمن، ۲۰۱۳).

در تبیین ارتباط افسردگی و وخیم شدن شرایط بیماری نتایج نشان می­دهد افسردگی منجر به تحریک خودکار و بیش­فعالی محور هیپوتالاموس- هیپوفیز- فوق­کلیه می­شود که این امر افزایش تجمع کورتیزول و فقدان تغییرات روزانه در سطوح کورتیزول را در پی دارد (برانوالد، ۲۰۱۲). افزایش کورتیزول اثرات منفی بر پوشش داخلی سرخرگ کرونر گذاشته و نقش مهمی در رشد پلاکت­های خونی بازی می­کند (پیتر و همکاران، ۲۰۰۹).

 در زمینه اضطراب نیز نتایج نشان می­دهد ۳۰ تا ۴۰ درصد افراد مبتلا به مشکلات قلبی­عروقی، سطوح بالایی از اضطراب را تجربه می­کنند (روئست و همکاران، ۲۰۱۰). اضطراب می­تواند به عنوان زمینه­ساز بروز مشکلات قلبی­عروقی و یا به عنوان پیامد این مشکلات وجود داشته باشد (ژانگ و همکاران، ۲۰۱۷). به طور کلی نتایج نشان می­دهد اضطراب می­تواند منجر به پیش­آگهی منفی مانند مرگ‌ومیر و یا بازگشت مجدد بیماری­های قلبی­عروقی شود (سلانو و همکاران، ۲۰۱۵). مکانیسم تاثیرگذاری اضطراب نیز مانند افسردگی است. در واقع اضطراب نیز باعث افزایش ترشح میزان هورمون­های غدد فوق­کلیوی (اغلب اپی­نفرین) وکورتیزول می­شود که همراه با افزایش جریان خون در زمان تنش می­تواند سبب آسیب سطح پوششی سرخرگ شود (بام، ۲۰۰۶).

عوامل زمینه­ساز  بیماریهای قلبی ­عروقی

عوامل زمینه­ساز به معنای رفتارها یا شرایطی هستند که احتمال ابتلای به یک بیماری را افزایش می­دهند. عوامل زمینه­ساز بروز مشکلات قلبی­عروقی را می­توان از دو دیدگاه بررسی کرد. دیدگاه اول به بررسی عوامل زمینه­ساز ارثی و اکتسابی می­پردازد. در این میان عوامل خطر ارثی قابل تغییر نیستند، اما با این حال با تغییر شیوه زندگی و مراقبت­های بهداشتی­درمانی می­توان از میزان تاثیر این عوامل کم کرد. عوامل زمینه­ساز اکتسابی به نوع فعالیت­ها و رفتارهایی که افراد در زندگی خود انجام می­دهند اشاره دارند. این عوامل با تغییر شیوه زندگی و مراقبت پزشکی قابل حذف یا کنترل هستند.

دیدگاه دوم عوامل زمینه­ساز بیماری را از جنبه قابل اصلاح و غیرقابل اصلاح بودن بررسی می­کند. از جمله عوامل زمینه­ساز غیرقابل اصلاح در ارتباط با بیماریهای قلبی ­عروقی می­توان به وجود سابقه خانوادگی در زمینه بیماریهای قلبی ­عروقی، وجود سابقه خانوادگی در زمینه بیماری فشار خون، دیابت نوع ۲، اختلال­های چربی خون شامل LDL بالا و HDL پایین و افزایش سن اشاره کرد (سموات و همکاران، ۱۳۹۱؛ کولانتونیو و همکاران، ۲۰۱۶؛ باناچ و همکاران، ۲۰۱۶). در زمینه ارتباط بین افزایش سن و مشکلات قلبی­عروقی نتایج نشان می­دهند با افزایش سن و به ویژه بعد از ۷۵ سالگی تغییرات عمده­ای در عملکرد ارگان­های بدن به وقوع می­پیوندد (نورت، ۲۰۱۲). این تغییرات باعث سختی، افزایش ضخامت و تنگی عروق می­شوند (دلیری و ذاکری­مقدم، ۱۳۹۵). از جمله عوامل زمینه­ساز قابل اصلاح نیز می­توان به مصرف دخانیات، مصرف قرص­های پیش­گیری از بارداری، اضافه وزن و چاقی، فشار خون بالا و دیابت، استرس، عدم فعالیت بدنی کافی و تغذیه نامناسب اشاره کرد (سموات و همکاران، ۱۳۹۱؛ گو و همکاران، ۲۰۱۴؛ شافلت و مرز، ۲۰۰۹؛ استوارت، ۲۰۱۷). در زمینه ارتباط عوامل زمینه­ساز قابل اصلاح با بیماریهای قلبی ­عروقی مشخص شده است استعمال دخانیات خطر ابتلا به بیماری عروق کرونر را تا ۸۰ درصد افزایش می­دهد (آمبروز و باروا، ۲۰۰۴). همچنین چاقی از عوامل بسیار مهم بیماریهای قلبی ­عروقی است که با چندین عامل خطر اصلی از جمله دیابت نوع ۲، افزایش فشار و چربی خون ارتباط دارد. چاقی خطر ابتلا به بیماری عروق کرونر قلب را ۲۵ تا ۵۰ درصد افزایش می­دهد (کپول و همکاران، ۲۰۰۹).

نتایج نشان داده­اند شایع­ترین عامل خطر بیماریهای قلبی ­عروقی در ایران استرس روزانه  (۷۵/۷۱ درصد) و سپس عدم فعالیت فیزیکی (۷۵/۶۲ درصد) هستند (رضابیگی و همکاران، ۱۳۹۵). همچنین نتایج نشان داده­اند ویژگی شخصیتی نوروزگرایی و سبک مقابله اجتنابی نیز می­توانند با افزایش میزان این بیماری­ها همراه باشند (خانجانی، فاروقی و یعقوبی، ۱۳۸۹).

لازم به ذکر است هر چند وجود یک یا چند عامل زمینه­ساز در یک فرد لزوماً به معنای ابتلا به بیماری قلبی­عروقی نیست و همچنین کنترل یک عامل خطر به معنای عدم ابتلای به این بیماری­ها نمی­باشد، اما کنترل عوامل زمینه­ساز می­تواند خطر بیماری را به حداقل برساند و سرعت پیشرفت بیماری و عوارض آن را کنترل کند (چیوو، ۲۰۰۸؛ جاستین تورک و حاکیم، ۲۰۱۳).

پیشگیری از بیماریهای قلبی ­عروقی

طبق اعلام سازمان بهداشت جهانی (۲۰۱۶) به طور تقریبی ۷۵ درصد از موارد ابتلا به بیماریهای قلبی ­عروقی قابل پیشگیری هستند. در این زمینه نتایج نشان می­دهد رژیم غذایی بیشترین تاثیر را بر عوامل زمینه­ساز قابل کنترل از جمله چربی خون بالا، فشار خون بالا، چاقی و دیابت دارد (اردمن، ۲۰۰۰). همچنین تغییر سبک زندگی از غیرفعال به فعال نیز خطر بیماری عروق کرونر را تا ۳۰ کاهش می­دهد (کپول و همکاران، ۲۰۰۹). در همین راستا سازمان بهداشت جهانی برای پیشگیری از این دسته از بیماری­ها، حداقل ۳۰ دقیقه فعالیت بدنی با شدت متوسط در اغلب روزهای هفته را توصیه می­کند (گروندی و همکاران، ۲۰۰۵). نتایج مطالعات انجام شده در ایران نیز نشان­دهنده تاثیر مناسب آموزش­ سبک زندگی سازگار بر میزان کلسترول خون، فشار خون سیستولیک و دیاستولیک و نیز مصرف سیگار بوده است (رحمتی، غفارپسند و غلامی، ۱۳۹۳). به طور کلی می­توان گفت ۸۰ تا ۹۰ درصد مرگ­های زودرس ناشی از بیماریهای قلبی ­عروقی با اصلاح سبک زندگی قابل پیشگیری هستند (کپول و همکاران، ۲۰۰۹).

نتیجه­گیری

با توجه به مطالب ذکر شده می­توان گفت بیماریهای قلبی ­عروقی به عنوان مهم­ترین عامل مرگ‌ومیر در دنیا و در ایران با زمینه­های مختلف روان‌شناختی از جمله استرس، افسردگی، اضطراب و ویژگی­های شخصیتی مانند نوروزگرایی در ارتباط هستند. مؤلفه­های روان‌شناختی می­توانند به عنوان عوامل زمینه­ساز و همچنین به عنوان پیامدهای بیماریهای قلبی ­عروقی در نظر گرفته شوند. همچنین مشخص شد فرایندهای روان‌شناختی هم به صورت مستقیم (تاثیر بر فرایندهای فیزیولوژیکی) و هم به صورت غیر مستقیم (تاثیر بر رفتار و سبک زندگی) با  این دسته از بیماری­ها در ارتباط هستند. مدیریت این فرایندهای روان‌شناختی می­تواند در کاهش زمینه­های ابتلا به بیماریهای قلبی ­عروقی و همچنین کاهش پیامدها و پیش­آگهی منفی آن‌ها مؤثر واقع شود. در پایان ­می­توان گفت موارد ذکر شده و نتایج پژوهش­های مختلف نشان از نقش روانشناسی در پیشگیری، درمان و کاهش آثار مشکلات قلبی­عروقی به عنوان بزرگترین مشکل سلامتی در جهان است.