روان درمانی بین فردی: مبانی نظری، آسیب شناسی و فرایند درمان

دکتر شهرام محمدخانی- دانشیار روانشناسی بالینی دانشگاه خوارزمی

شکیبا زینلی زاده – دانشجوی کارشناسی ارشد روانشناسی بالینی دانشگاه خوارزمی

روان درمانی بین فردی که جرالد کلرمن مبدع آن بود، نوعی روان درمانی کوتاه مدت است که تمرکز اصلی آن به ساختار، زمینه و مهارت های بین فردی است. این نظریه بر این اعتقاد و باور است که عوامل بین فردی تاثیر بسیاری بر مشکلات روان شناختی دارند. تفاوت اساسی این دیدگاه با دیگر نظریه های روان درمانی در این است که در این دیدگاه تاکید بر فرایندهای بین فردی است تا فرایندهای درون روانی که در دیدگاه های دیگر مطرح است. در روان درمانی بین فردی به پدیده های درون روانی نظیر ساز و کارهای دفاعی و تعارض های درونی پرداخته نمی شود و به رفتارهای مشخص و معینی از قبیل فقدان جرات مندی و مختل بودن مهارت های اجتماعی می توان پرداخت. اهداف عمده آن نیز تغییر رفتار بین فردی مراجع و با به کارگیری پرورش نقش ها و موقعیت های بین فردی جاری است.

روان درمانی بین فردی از دو رویکرد روان درمانی تحلیلی و روان درمانی شناختی- رفتاری ریشه گرفته است و نوعی درمان محدود از نظر زمانی و با به کارگیری مصاحبه های ساختاری و ابزار ارزیابی است. در کل درمان بین فردی به هیچ مکتب درمانی تعلق ندارد اما مبتنی بر کارهای تجربی بالینگران فردی است. این نوع درمان مبتنی بر بافت و وابسته به فرهنگ می باشد و پژوهش ها حاکی از آن بوده که درمان موثری برای اختلال افسردگی عمده است به گونه ای که اگر روان درمانی به تنهایی روش انتخابی برای درمان باشد، درمان بین فردی موثرترین روش روان درمانی برای حمله های شدید افسردگی عمده است. در حال حاضر نیز سنجش انطباق یافته آن برای سایر اختلال های روانپزشکی در سطح جهان در حال توسعه و انجام است.

 پیشینه

سرچشمه روان درمانی بین فردی به آثار آدلف مایر و دیدگاه روان تحلیلی بین فردی هاری استاک سالیوان در دهه 1930 باز می گردد و نظریه دلبستگی جان بالبی نیز آن را تحت تاثیر قرار داده است.

سالیوان بر این باور بود که ماشه چکان مهم ترین عوامل واکنش های عاطفی در افراد، روابط بین فردی است. مایر نیز که به خاطر رویکرد روانی- زیستی خود شهرت داشت، بر محیط روانی- اجتماعی جاری بیمار تأکید کرد و فرض نمود که بسیاری از آسیب های روانی بیانگر تلاش های اشتباه در سازگار شدن با محیط، مخصوصاً تحت شرایط استرس زا یا در محیط استرس زاست.

این نظریه در ابتدا به صورت نظریه دارونما (پلاسیبو) و مقایسه روان درمانی با داروهای ضد افسردگی برای نگهداری درمان افراد افسرده بعد از بهبود یافتن آن ها از دوره حاد در پژوهش های روان درمانی و توسط جرالد کلرمن، میرنا وایسمن، جان مارکوویتز و همکاران مطرح شد.

نتایج حاصل از پژوهش ها نشان داد که این نظریه در درمان بسیاری از مشکلات روان شناختی بسیار موثر است. لذا از دهه 1970 و 1980 این روش درمانی به عنوان درمان سرپایی برای افرادی که برای آنان تشخیص افسردگی بالینی نه چندان عمیق و توهمات مطرح شده بود کاربرد پیدا کرد.

نظریه آسیب شناسی

آسیب شناسی از دیدگاه روان درمانی بین فردی بر دو فرض اساسی مبتنی است:

1.مشکلات بین فردی فعلی بیمار به احتمال زیاد ریشه در کژکاری های روابط دوران کودکی او دارد.

2.این مشکلات به احتمال زیاد در تسریع و دوام علائم فعلی بیمار نیز نقش دارند.

همانطور که پیشتر ذکر شد کاربرد عمده ی درمان بین فردی در حوزه ی اختلال افسردگی است. روان درمانی بین فردی افسردگی را شامل سه بخش می داند که عبارتند از:

1.نشانه ها که شامل نشانه های جسمی، شناختی و عاطفی افسردگی است.

2.شخصیت شامل الگوهای پایداری که افراد به وسیله آن ها با زندگی روبرو می شوند.

3.زندگی بین فردی و اجتماعی شامل روابط شخص با افراد مهم زندگی اش که می تواند به شکل حمایت یا فشار باشد.

تمرکز روان درمانی بین فردی بر بخش سوم است و چهار مشکل عمده ای که در این حیطه توسط درمانگران بین فردی شناسایی شده و مورد توجه و درمان قرار می گیرد عبارت اند از:

سوگ حل نشده

به این معنا که در شرایطی که شروع نشانه های بیمار با مرگ یکی از افراد درجه یک او همراه باشد و بیمار در کنار آمدن با آن فقدان دچار مشکل شود سوگ به عنوان مشکلی که نیاز به درمان دارد در نظر گرفته می شود. فرد درجه یک ممکن است همسر یا شریک زندگی، فرزند، والدین، خویشاوندان، دوست محبوب باشد.

در روان درمانی بین فردی سوگواری به معنای داغدیدگی بغرنج پس از مرگ عزیزان می باشد و در واکنش سوگواری بهنجار فرد احساس حزن و اندوه می کند، ممکن است علاقه به بعضی از لذت های معمول را از دست بدهد، مشکل کم خوابی پیدا کند و در انجام تکالیف روزمره دچار مشکل شود. این نشانه ها طی چند ماه برطرف می شوند یعنی وقتی که فاصله تدریجی از خاطرات همراه با عزیز از دست رفته حاصل گردد. دسترسی به دوستان نزدیک و خانواده یعنی حمایت های اجتماعی می تواند در طول این مدت تا حدود زیادی مفید باشد. این  دوره سوگواری و عزاداری سازگاری بهنجار و مفید با فقدان یک عزیز می باشد و نباید از آن جلوگیری کرد.

واکنش های سوگ بغرنج هنگامی رخ می دهد که سوگ پیش نمی آید یا به تعویق می افتد و سپس مدت زمانی طولانی بعد از مرگ شخص دیگر تجربه می شود. گاهی اوقات به سختی می توان تشخیص داد که این نشانه ها واقعا انعکاس دهنده سوگ مرگ عزیزی است که چندین سال پیش رخ داده است. در مواقع دیگر ممکن است بیماران به جای حزن و اندوه، بسیاری از نشانه های جسمانی را ظاهر سازند یا حتی اعتقاد پیدا کنند که آن ها همان بیماری را دارند که شخص مرده داشته است. واکنش سوگ بغرنج ممکن است هنگامی تشخیص داده شود که سوگ شدید باشد و مرحله شدید بیش از 2 ماه به طول بیانجامد یا هنگامی که عزیزی از دست رفته باشد و بیمار فرایند عزاداری بهنجار را تجربه نکرده باشد. نشانه های ویژه افسردگی از قبیل احساس گناه بیش از حد و فکر خودکشی معمولا در سوگ بهنجار مشاهده نمی شود بلکه نشان دهنده سوگ پیچیده می باشد.

علائم سوگ پیچیده می تواند در بیمارانی که متحمل از دست دادن چند نفر شده اند و دوره سوگ را پشت سر نگذرانده اند، کسانی که از شرایط و موقعیت های پیرامون مرگ از قبیل رفتن به قبرستان اجتناب کرده اند، کسانی که از ظهور همان بیماری متوفی ترس دارند، کسانی که سعی در حفظ محیط شخص از دست رفته دارند، کسانی که از حمایت اجتماعی خانواده یا دیگران در طول دوره مصیبت بی بهره بوده اند و کسانی که پس از گذشت 2 تا 3 ماه از مرگ شخص هنوز به تکالیف خود در خانواده یا سرکار عمل نمی کنند ظهور پیدا کند.

 مشاجرات بین فردی

مشاجرات (تعارضات) بین فردی شامل موقعیتی که در آن بیمار و یک شخص مهم در زندگی او انتظارات متفاوتی درباره رابطه شان دارند که این مسئله منجر به مشاجره ای آشکار یا ضمنی می شود. برای مثال زنی که انتظار دارد شریک زندگی اش او را از لحاظ مالی تامین کند اما مجبور بوده است خود شغلی دست و پا کند تا در پرداخت مخارج کمک کند. از طرف دیگر شوهر ممکن است از همسر انتظار داشته باشد در مسئولیت مالی سهیم باشد. اهداف درمانگر تشخیص شدت مشاجره و پس از آن کمک به بیمار برای رسیدن به بعضی راه حل ها می باشد. مشاجره نقش یکی از رایجترین حوزه های مشکل برای بیماران افسرده ای است که به دنبال درمان سرپایی هستند.

اکثر اوقات مشاجره نقش با گذار نقش به وجود می آید. برای مثال تغییر در شغل (گذار نقش) ممکن است یک رابطه زناشویی را تحت فشار قرار دهد و سبب مشاجره نقش در مسئولیت های خانه شود. برعکس یک رابطه سخت با یک همکار (مشاجره نقش) ممکن است منجر به تصمیمات کاری بد شده و نهایتا به تنزل مقام یا انتخاب کاری نابخردانه (گذار نقش) منتهی شود. درمانگر باید سعی کند درمان را تنها روی یک حوزه مشکل متمرکز کند منوط به اینکه کدام حوزه برای بیمار مهمتر به نظر می رسد.

گذار نقش

گذار نقش هنگامی رخ می دهد که شخص در کنار آمدن با تغییری در زندگی اش مشکل دارد، تغییری که ممکن است به رفتاری متفاوت یا اصلاحاتی در یک یا بیشتر روابط نزدیک نیاز داشته باشد. تغییر ممکن است آنی باشد مثلا در مورد طلاق و تبدیل به شخصی تنها شدن یا ممکن است بیشتر نافذ و تدریجی باشد مثل از دست دادن آزادی در پی به دنیا آمدن نوزاد و پدر و مادر شدن. تغییر مکان، کسب شغل جدید، ترک خانه، رنج بردن از یک اختلال شدید طبی، تغییر در وضعیت اقتصادی و … نمونه های دیگری از گذار نقش در زندگی هستند. اکثر مردم خواهان چنین تغییراتی نیستند. حتی وقتی که تغییرات مثبتی به وجود می آید. افرادی که نسبت به افسردگی آسیب پذیر هستند اگر با تغییری به قدر کافی فروپاشنده و نگران کننده در زندگی مواجه شوند ممکن است به یک دوره افسردگی مبتلا شوند.

گذار نقش از دو جنبه ممکن است نگران کننده باشد، یک جنبه از دست دادن نقش آشنا و قدیمی است که خاطره ای دلتنگ کننده را به ذهن تداعی می کند و جنبه دوم از دست دادن حمایت های اجتماعی است. همچنین ممکن است فرد در مورد نقش جدید که می تواند نامطلوب و طاقت فرسا به نظر بیاید احساس افسردگی و نگرانی داشته باشد. بنابراین بیمار گذار نقش را به طور منفی تجربه می کند. بیمار احتمالا زمان قبل از تغییرات را مطلوب، خود تغییر را آسیب زا و نتیجه آن یعنی اکنون را وحشتناک، دردناک و آشفته ساز می داند.

نواقص بین فردی

به این معنا که در صورتی که هیچ یک از حوزه های مشکل بین فردی وجود نداشته باشد نواقص بین فردی، تنهایی، انزوای اجتماعی یا نبود دلبستگی ممکن است به عنوان کانون توجه درمان گزینش شوند. در واقع اگر یکی دیگر از حوزه های مشکل یافت شود نواقص بین فردی نباید به عنوان مرکز توجه ذکر شود. این طبقه آن بیمارانی را پوشش می دهد که بدون رویدادهای حاد زندگی معرفی می شوند. این اشخاص حمایت های اجتماعی کمی دارند تا از آن ها در مقابل افسردگی حفاظت کنند، معمولا مهارت های اجتماعی ناقص دارند و در موقعیت های بین فردی احساس ناراحتی می کنند، آن ها گرایش به انزوا و تنهایی دارند. در حالیکه اصطلاحات سوگ، مشاجره نقش و گذار نقش عناوین سودمندی برای توصیف موقعیت های بین فردی برای بیماران محسوب می شوند اما نواقص بین فردی اهانت آمیز به نظر می آیند.

حداقل چهار تیپ بیمار هستند که ممکن است نواقص بین فردی داشته باشند:

1.افرادی که از لحاظ اجتماعی منزوی اند یا از روابط با دوستان صمیمی یا در محیط کار بی بهره اند دارای مشکلات ریشه دار در حفظ و توسعه روابط نزدیک هستند.

2.افرادی که تعداد کافی روابط دارند اما این روابط را ارضا کننده نمی یابند و در حفظ آن ها مشکل دارند. این افراد ممکن است بر خلاف محبوبیت ظاهری و موقعیت کاری دارای عزت نفس پایین مزمنی باشند.

3.افراد دارای افسردگی مزمن یا افسرده خو با نشانه های طولانی مدت که بدون درمان یا با درمان غیر کافی زندگی کرده اند و نشانه های شان با روابط تداخل دارد.

4.افرادی که دچار اختلال اضطراب اجتماعی هستند که ممکن است خواهان روابط باشند اما در عین حال از روابط هراس دارند.

چون درمان بین فردی درمانی مبتنی بر حوادث زندگی است و در این حوزه رویداد حاد و مشخصی وجود ندارد، این بیماران ممکن است نسبت به بیماران حوزه های دیگر در درمان نتایج ضعیف تری داشته باشند و ممکن است در یک درمان جانشین مثل درمان شناختی رفتاری بهتر عمل کنند یا نیاز به درمان دراز مدت داشته باشند.

فرایند درمان

روان درمانی بین فردی سه مرحله دارد: مرحله شروع درمان، مرحله ادامه درمان و مرحله خاتمه درمان. هر مرحله درمان شامل چندین جلسه است و تکالیف خاصی دارد. درمان ممکن است با مرحله چهارم که درمان نگهدارنده است و در آن درمانگر و بیمار قرارداد جداگانه ای می بندند تداوم یابد.

شروع درمان

در طی جلسات اولیه درمانگر تلاش می کند یک اتحاد درمانی مثبت ایجاد کند که شامل گوش کردن دقیق، برانگیختن عاطفه، کمک به بیمار در جهت شناسایی و بهنجارسازی احساسات، فراهم ساختن حمایت، تشویق و آموزش روانی اجتماعی در مورد اختلال مربوطه می باشد. درمانگر باید حمایت کننده و فعال باشد، ارتباط درمانی را به عنوان انتقال تفسیر نکند و رابطه درمانی بیش از حد دوستانه نباشد.

درمانگر در قدم بعدی به منظور تشخیص افسردگی، نشانه ها و علائم افسردگی را بررسی می کند و آن را با DSM تطابق می دهد سپس با استفاده از مقیاس هایی نظیر مقیاس افسردگی همیلتون یا پرسشنامه افسردگی بک به بیمار کمک می کند تا شدت و ماهیت نشانه هایش را درک کند و به بیمار متذکر می شود که به منظور بررسی پیشرفت درمان و روند بهبودی به طور منظم مقیاس را تکرار خواهد کرد. سپس نیاز بیمار به دارو درمانی را ارزیابی می کند و در آخر با بررسی روابط بین فردی گذشته و کنونی بیمار، افسردگی را به بافت بین فردی ارتباط می دهد و به وسیله پرسشنامه بین فردی حیطه های زیر را مورد ارزیابی قرار می دهد:

ماهیت تعامل با اشخاص مهم زندگی

انتظارات بیمار و اشخاص مهم

جنبه های خوشایند و ناخوشایند در روابط بین فردی

تغییراتی که بیمار تمایل دارد در روابطش ایجاد کند.

حوزه های اصلی مشکل نظیر سوگ حل نشده، مشاجرات بین فردی، گذار نقش یا نواقص بین فردی را شناسایی می کند.

حوزه ی مشکل اصلی مربوط به افسردگی کنونی را مشخص کرده و اهداف درمانی را تعیین می کند.

تعیین می کند که کدام رابطه و یا کدام جنبه از رابطه به افسردگی مربوط است و چه چیزهایی می تواند تغییر کند.

سپس درمانگر به یک فرمول بندی از اختلال مراجع دست می یابد به این صورت که با پل زدن بین شرح حال بیمار و مشکلات بین فردی او با افسردگی کنونی اش، فهم خود از مشکلات بیمار را در قالب نوعی بازخورد به او ارائه می دهد و به این ترتیب کانون توجه درمان را مشخص می کند. درمانگر پس از به توافق رسیدن با بیمار بر سر اهداف درمان، چارچوب و ساختار درمان را برای او شرح داده و با بستن قرارداد درمانی با مراجع، درمان را آغاز می کند.

ادامه درمان

در این مرحله درمانگر باید روی یکی از چهار حوزه ی آسیب شناسی IPT یعنی سوگ حل نشده، مشاجرات بین فردی، گذار نقش و یا نواقص بین فردی که مسبب مشکلات ایجاد شده برای مراجع است تمرکز کند و جهت حل و فصل و درمان آن ها اقدام کند.

اگر مشکل شخص در رابطه با سوگ حل نشده باشد درمانگر باید ابتدا فرایند سوگواری مراجع را تسهیل کند و در واقع به او کمک کند تا هیجانات خود را تخلیه کند و سپس به بیمار کمک کند تا دوباره علایق و روابطی را ایجاد و تثبیت کند تا بتواند برای شخص و رابطه از دست رفته جایگزینی مناسب و به نوعی حمایت اجتماعی باشد.

اگر مشکل شخص در رابطه با مشاجرات بین فردی باشد درمانگر باید در موقعیت های مذاکره مجدد، بن بست و فروپاشی به مراجع یاری دهد به این صورت که ابتدا مشاجره را مشخص می کند سپس انتخاب ها را بررسی کرده و یک طرح عملی را انتخاب می کند و در نهایت انتظارات را تغییر داده یا ارتباط ناقص را به راه حل رضایتبخش تبدیل می کند.

اگر مشکل شخص در رابطه با گذار نقش باشد درمانگر باید با کمک کردن به مراجع برای رها کردن نقش قدیمی، به سوگ نشستن برای نقش قدیم، کسب مهارت های جدید، ایجاد وابستگی های جدید و گروه های حمایتی و شناسایی ابعاد مثبت نقش جدید عزت نفس او را بازیابی کند.

اگر مشکل شخص در رابطه با نواقص بین فردی باشد درمانگر باید با مرور روابط مهم گذشته مراجع چه خوب و چه بد، جستجوی نقاط قوت و ضعف الگوهای بین فردی و بحث پیرامون احساسات بیمار چه مثبت و چه منفی در مورد روابط فعلی انزوای اجتماعی او را کاهش داده و به بیمار کمک کند تا روابط جدیدی را شکل دهد.

درمانگر برای دستیابی به اهداف ذکر شده از تکنیک های مختلفی استفاده می کند که عبارتند از:

1.اکتشاف غیر هدایتگرانه یعنی به منظور کسب اطلاعات و مشخص کردن حوزه مشکل از سوالات بازپاسخ برای کمک به بحث آزاد استفاده می کند. سپس با تاییدهای حمایتی بیمار را تشویق می کند تا ادامه دهد و یا از بیمار می خواهد به موضوع مورد نظر عمق و گسترش بیشتری دهد. این تکنیک برای تمرکز درمان در رابطه با بیماران پرحرف مفید می باشد اما بیمار کم حرف را مضطرب می کند و در واقع برای بیمار کم حرف روش های مستقیم تر و فعال مناسب تر است.

 2.فراخوانی هدایتگرانه یعنی به دست آوردن اطلاعات خاص و معینی از بیمار.

3.ترغیب بیان احساس یعنی کمک به بیمار جهت بیان و درک و کنترل احساسات. اولین گام فراخوانی احساسات در موقعیت درمانی می باشد سپس بهنجارسازی احساسات جاهایی که مناسب هستند و در نهایت بحث کردن در مورد جنبه های مثبت و منفی بیان آن ها یا چگونگی بهتر بیان کردن آن ها در ارتباطات موجود.

4.تصریح یعنی درخواست از بیمار برای تصریح یک اظهار نظر که روش مفیدی برای آگاه کردن بیمار از چیزی است که در حال بیان آن می باشد. می توان از بیماران درخواست کرد تا صحبت های خود را تکرار کنند یا در قالب کلمات دیگر بیان کنند تا هم جنبه های منطقی و هم تناقض ها و مغایرت های آن برای بیمار آشکار شود.

 5.تحلیل ارتباط یعنی بررسی و تشخیص مشکلات ارتباطی جهت کمک به بیمار برای ایجاد ارتباط موثرتر با افراد نزدیک. ارتباط شامل دو بخش کلامی و غیر کلامی است که باید هر دو مورد بررسی و تحلیل قرار گیرند. همزمان هنگام تحلیل ارتباطات باید به این نکته نیز توجه کرد که چه ارتباطاتی در فرهنگ بیمار قابل قبول و یا ممنوع است.

6.تحلیل تصمیم گیری یعنی به بیمار کمک می کند تا به روش های جایگزین رفتار و عواقب آن ها به منظور حل کردن مسئله موجود فکر کند.

 7.ایفای نقش یعنی برای برطرف کردن نواقص بین فردی و یا توانا ساختن بیمار در مورد موقعیت های جدید یا روش های جدید برخورد با موقعیت های قدیم، نقش بعضی افراد مهم زندگی اش را اجرا کند.

 پایان درمان

اهداف این مرحله شامل موارد زیر است:

1.به پایان رساندن یک درمان دقیق با این شناخت که جدایی ها گذار نقش هستند و بنابراین می توانند تلخ و شیرین باشند اما دلتنگی حاصل از جدایی چیزی مثل افسردگی نیست.

2.تقویت حس استقلال و کفایت بیمار در حالی که درمان در شرف پایان است.

3.کاستن احساس گناه و خود مقصر بینی، اگر درمان موفقیت آمیز نبوده باشد جستجوی گزینه های درمانی جایگزین مدنظر قرار گیرد.

4.اگر درمان بین فردی موفق بوده ولی بیمار در معرض عود یا بازگشت مجدد بالایی قرار دارد بحث راجع به ادامه درمان با درمان نگهدارنده و بستن قرارداد مجدد لازم است.

کاربردهای درمان بین فردی

اگر چه که روان درمانی بین فردی به طور عمده در حوزه ی اختلالات خلقی شامل اختلال افسردگی، اختلال افسرده خویی و اختلال دو قطبی به کار می رود اما در مورد اختلالات غیر خلقی نیز اعم از اختلال سو مصرف مواد، اختلالات خوردن، اختلالات اضطرابی و اختلال شخصیت مرزی نیز کاربرد دارد.

حقوق معنوی محفوظ و ذکر منبع با کتاب‌شناسی زیر بلامانع است:

دکتر شهرام محمدخانی و شکیبا زینلی زاده. (1398). روان درمانی بین فردی: مبانی نظری، آسیب شناسی و فرایند درمان برگرفته در روز… و سال … از سایت دکتر شهرام محمدخانی.