اضطراب اجتماعی در کودک و نوجوان

دکتر شهرام محمدخانی دانشیار روانشناسی بالینی دانشگاه خوارزمی

اضطراب اجتماعی یکی از مشکلات روان‌شناختی که در کودکان و نوجوانان به‌وفور مشاهده می‌شود و تأثیرات عمیقی بر وضعیت روان‌شناختی و پیشرفت تحصیلی آن‌ها می‌گذارد، اضطراب است. هراس اجتماعی در کودک و نوجوان به عنوان یک ترس مشخص و مزمن از یک یا چند موقعیت اجتماعی تعریف می‌شود که فرد خود را در معرض موشکافی به‌وسیله دیگران می‌بیند و می‌ترسد مبادا کاری انجام دهد که باعث خجالت باشد یا تحقیرآمیز به نظر آید (میلر،۲۰۰۷). کودک یا نوجوانی که دچار اضطراب اجتماعی است، هیچ‌گونه تمایلی به آغاز ارتباط با دیگران ندارد و بااحساسی از ترس غیرمعمول، از هر موقعیتی که ممکن است در معرض داوری دیگران قرار گیرد، اجتناب می‌ورزد. این افراد در هنگام صحبت کردن با دیگران احساس خجالت و عصبانیت می‌کنند. نگران این هستند که اشخاص دیگر درباره آن‌ها چگونه فکر می‌کنند و در هنگام آشنایی با افراد جدید و صحبت کردن در مقابل چند شنونده، مضطرب می‌شوند .

ماهیت اضطراب اجتماعی 

این اختلال چهارمین اختلال روان‌پزشکی رایج است که بر اساس ترس گسترده از اجتماع یا موقعیت‌های کارآمدی مشخص می‌شود. معمولاً، در نوجوانی، هنگامی‌که تعاملات اجتماعی اهمیت بیشتری می‌یابد، شروع می‌شود اما در کودکان هم دیده می‌شود. کودکان و نوجوانان مبتلا به اضطراب اجتماعی، درخطر آسیب‌های تحصیلی و استعمال مواد مخدر هستند (بیدل[۸]، ترنر[۹]، یانگ[۱۰]، آمرمن[۱۱]، سالی و کراسبی، ۲۰۰۷). همچنین معمولاً این اختلال به دوره‌ای درازمدت از ناتوانی می‌انجامد و مبتلایان به این اختلال از آسیب‌های چشم‌گیری در کارهای روزانه زندگی، روابط اجتماعی و شغلی رنج می‌برند (ویتچن[۱۲]، فوچ[۱۳]، سونتاگ[۱۴]، مولز[۱۵] و لیبوویتز[۱۶]، ۲۰۰۰).

نوجوانان مبتلا به این اختلال علاوه بر اضطراب شدیدشان در موقعیت‌هایی که اغلب مردم هم در آن موقعیت‌ها مضطرب می‌شوند (مانند صحبت کردن در حضور دیگران)، ممکن است در پیش‌پاافتاده‌ترین فعالیت‌ها نیز مضطرب شوند، از قبیل ارائه ی مقاله در مقابل کلاس، بستن دکمه‌های کت در حضور دیگران یا سفارش غذا در رستوران. اگر آن‌ها در حضور جمع صحبت کنند، می‌ترسند در میان صحبت‌هایشان تپق بزنند؛ آن‌ها فکر می‌کنند چنانچه سؤالی را مطرح کنند، ممکن است احمق به نظر برسند؛ می‌ترسند اگر در حضور جمع غذا بخورند، غذا را روی زمین بریزند؛ یا اگر وارد اتاقی شوند، ممکن است پایشان به‌جایی گیر کند و روی زمین بیفتند و دست‌وپا چلفتی به نظر آیند. یک دختر نوجوان به‌قدری از غذا خوردن در حضور دیگران ترس داشت که در سال اول دبیرستان در رختکن حمام نهار می‌خورد. جای تعجب نیست که این کودکان در حضور مراجع قدرت یا همسالانی که وضعیت اجتماعی بالایی دارند، مضطرب شوند (آلبانو، ۲۰۰۳).

اضطراب مربوط به موقعیت های اجتماعی در کودک و نوجوان به‌قدری شدید است که موجب بروز حالت‌هایی نظیر سرخ شدن چهره، لکنت زبان، تعریق، دل‌درد، افزایش ضربان قلب، لرزش یا حمله‌ی وحشت‌زدگی کامل می‌شود. نوجوانان مبتلا به اضطراب اجتماعی همواره عقیده دارند که واکنش‌های جسمانی مشهودشان موجب می‌شود تا احساس بی‌لیاقتی نهفته‌ی آن‌ها، در معرض دید دیگران قرار گیرد و باعث تحقیرشان شود. حتی این دیدگاه که سایرین از ناآرامی آن‌ها کاملاً آگاه هستند، موجب اضطراب بیشتر در این کودکان می‌شود. کودکان مبتلا به اضطراب اجتماعی در یک دور باطل، منتظر بروز مشکل ناراحتی با عملکرد ضعیف خود هستند، انتظاری که با نزدیک شدن به موقعیت ترسناک اضطراب بیشتری در آن‌ها ابر می‌انگیزد و این تنها به افزایش دل‌شوره و تشدید بیشتر نشانه‌های جسمانی آن‌ها در موقعیت‌های اجتماعی از قبیل تماس تلفنی با یک همکلاسی برای تکمیل تکلیف‌های ناقص، درخواست از معلم برای توضیح مطالب درسی، جواب دادن به تلفن یا قرار ملاقات، اجتناب می‌ورزند (بیدل و همکاران، ۲۰۰۷).

اضطراب اجتماعی در کودک و نوجوان، بسته به گستره موقعیت‌هایی که شخص از آن‌ها می‌ترسد و دوری می کند، به عنوان هراس اجتماعی فراگیر یا خاص تشخیص گذاری می‌شود. برای مثال، شخصی که در مورد نوشتن در حضور دیگران مضطرب است، اما در مورد موقعیت‌های اجتماعی دیگر مضطرب نیست، دچار اضطراب اجتماعی خاص تشخیص داده خواهد شد. نوع فراگیر با سن شروع پایین، همایندی بیشتری با اختلال‌های دیگر مانند افسردگی و سوءمصرف الکل، تأثیرات منفی‌تر بر فعالیت‌های اجتماعی و شغلی شخص مرتبط است (ویتچن و همکاران، ۲۰۰۰) و از طرفی اگر مداخلات درمانی صورت نگیرد، این اختلال به دوره‌ی طولانی از ناتوانی منجر شده و فرد مبتلا مشکلات زیادی را در حوزه‌ی کارکرد شخصی و اجتماعی خود متحمل می‌شود (ریچ[۱۷] و هافمن[۱۸]، ۲۰۰۴).

بخشی از مطالعاتی که در رابطه با هراس اجتماعی کودکان و نوجوانان انجام‌شده است، نشان داده‌اند که تجربه اضطراب اجتماعی در طول تحصیل، مشکلاتی را برای کودکان و نوجوانان ایجاد می‌کند که علاوه بر ناراحتی‌های شخصی، ممکن است بر عملکرد تحصیلی، شغلی و روزانه آن‌ها، تأثیرات منفی داشته باشد (بیدل و همکاران،۲۰۰۷). اختلال اضطراب اجتماعی علاوه بر میزان شیوع بالایی که دارد، به طور قابل‌ملاحظه‌ای در شکل‌گیری طبیعی مهارت‌های سازگاری مداخله کرده و منجر به اختلال در مکانیسم‌های مقابله‌ای می‌شود (کسلر^[۱۹]، برگلوند^[۲۰]،  دملر[۲۱]، جین[۲۲]، مریکانگز[۲۳] و والترز[۲۴]، ۲۰۰۵). از سوی دیگر، تحقیقات طولی مختلف حاکی از این است که اختلال اضطراب اجتماعی در کودکی و نوجوانی، پیشایند اختلال افسردگی و اختلال اضطراب فراگیر است و در صورت عدم درمان و مزمن شدن این اختلال، افت شدید سازگاری اجتماعی فرد، پیش‌بینی می‌شود (روا و آنتونی،۲۰۰۵).

شیوع اضطراب اجتماعی 

تحقیقات اپیدمولوژیکی نشان می‌دهد که به طور کلی اختلالات اضطرابی دارای بالاترین میزانی شیوع در میان اختلالات روانی با نرخ ۱/۱۸% در ۱۲ ماه و نرخ طول عمر ۸/۲۸% است. علاوه بر این شیوع بالا و هزینه‌های بالای اختلالات اضطرابی، تأثیر منفی قابل‌توجهی بر کیفیت زندگی می‌گذارد. شیوع مادام‌العمر اختلال اضطراب اجتماعی در مطالعات مختلف از ۳ تا ۱۳ درصد گزارش شده است. شیوع شش ماهه اضطراب اجتماعی حدود دو تا سه درصد است (کسلر و همکاران،۲۰۰۵). نلسون[۲۵] و ایزرائیل[۲۶] (۲۰۰۰؛ نقل از فورمارک[۲۷]، ۲۰۰۲) یک درصد کودکان و نوجوانان را مبتلا به هراس اجتماعی برآورد کرده‌اند. هایوارد[۲۸](۲۰۰۰؛ نقل از فورمارک، ۲۰۰۲)  میزان شیوع هراس اجتماعی در نوجوانان دبیرستانی را ۵ تا ۱۰ درصد گزارش می‌کند. در پژوهش آلبانو (۲۰۰۳)، میزان شیوع آن در بین نوجوانان از ۵ تا ۱۶ درصد در جمعیت عمومی گزارش شده است. همچنین گزارش شده است که از میان کودکانی که به دلیل اختلال‌های اضطرابی برای درمان ارجاع می‌شوند بیش از ۲۰ درصد بر اساس تشخیص اولیه اضطراب اجتماعی دارند و در کودکانی که به دلیل سایر اختلالات اضطرابی ارجاع می‌شوند، اضطراب اجتماعی متداول‌ترین تشخیص ثانویه است (آلبانو،۲۰۰۳). این تغییرپذیری در شیوع اختلال این اختلال احتمالاً به نقش متغیرهای اجتماعی، محیطی و فرهنگی در این اختلال بستگی دارد (فورمارک، ۲۰۰۲). فورمارک (۲۰۰۲) معتقد است عوامل چندگانه‌ای در شیوع این اختلال نقش دارند: الف) ملاک‌های تشخیصی مختلف که در ویراست‌های مختلف DSM و یا در نظام‌های مختلف طبقه‌بندی به‌کار رفته‌اند و ب) مشکل در تعریف عملیاتی ملاک آسیب توسط محققان.

بررسی‌های همه گیرشناختی نشان داده که زن‌ها بیشتر از مردها به این اختلال مبتلایند اما در نمونه‌های بالینی اغلب عکس آن صادق است. دلیل این تفاوت در مشاهدات معلوم نیست (سادوک و سادوک، ۱۳۹۰). مطالعات نشان داده است که اختلال اضطراب اجتماعی در سنین نوجوانی، سفیدپوست‌ها، افراد متاهل و افراد دارای تحصیلات بالا بیشتر است. همچنین گزارش شده است که بیشتر افراد دارای اضطراب اجتماعی، مجرد یا مطلقه بوده و از سطح اقتصادی و تحصیلات بالاتری برخوردارند (بیدل و همکاران،۲۰۰۷).

بیشترین سن شیوع این اختلال سال‌های نوجوانی است، منتها شروع در سنین پایین‌تر (حتی پنج‌سالگی) و بالاتر (حتی سی‌وپنج‌سالگی) نیز شایع است (سادوک و سادوک، ۱۳۹۰). معمولاً زیرگونه فراگیر، شروع زودتری دارد. شروع در بزرگ‌سالی نادر است و عمدتاً ثانوی به اختلال‌هایی مثل اختلال پانیک یا اختلال افسردگی است و به طور قابل‌ملاحظه­ای در شکل‌گیری طبیعی مهارت‌های سازگاری مداخله کرده و منجر به اختلال در مکانیسم‌های مقابله‌ای می‌شود. در افراد زیر ۱۸ سال نشانه‌ها باید به مدت حداقل ۶ ماه  دوام داشته باشند (انجمن روان‌پزشکی آمریکا،۲۰۰۰).

میزان شیوع اختلال اضطراب اجتماعی در ایران هم در بین افراد ۲۴-۱۸ ساله در حدود یک درصد (۶/۰ در مردان و ۵/۱% در زنان) و برای سنین ۴۰-۲۵ ساله، در حدود ۹/۰ درصد (۳/۰% در مردان و ۴/۱% در زنان) گزارش شده است و در کل، میزان شیوع این اختلال در مردان ۴/۰ درصد و در زنان ۳/۱ درصد برآورد شده است (لیهی[۲۹] و هالند[۳۰]،۱۳۹۱).

ویژگی‌های توصیفی و تشخیصی اضطراب اجتماعی 

اغلب افراد در طول زندگی خود، اضطراب اجتماعی را تجربه می‌کنند. چگونه این الگوهای اجتنابی و ترس‌ها را باید از یک اختلال قابل‌تشخیص جدا کرد؟ پژوهش‌هایی که تاکنون انجام شده‌اند، به‌روشنی نتوانسته‌اند تمایز روشنی بین محتوای فکر، پاسخ‌های فیزیولوژیکی یا الگوهای رفتاری افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی و افرادی که صرفاً نمره بالا در مقیاس کمرویی می‌گیرند، پیدا کنند (آلبانو،۲۰۰۳).

همه‌ی ما برخی اوقات، در موقعیت‌های اجتماعی مضطرب می‌شویم. اضطراب‌های اجتماعی شکل‌های اغراق‌آمیز این‌گونه ترس‌ها هستند، اما افرادی که در موقعیت‌های اجتماعی ترس شدید و ناتوان‌کننده‌ای از ارزیابی منفی عملکردها یا تعاملاتشان توسط دیگران دارند و به همین خاطر دچار احساس کمرویی و حقارت هستند، به اختلال اضطراب اجتماعی مبتلا هستند (لیهی و هالند،۱۳۹۱).

ویژگی اصلی اختلال اضطراب اجتماعی، ترس شدید نسبتاً پایدار و نامعقول از آن دسته از موقعیت‌های اجتماعی است که شخص در آن ممکن است در معرض نگاه موشکافانه اشخاص ناآشنا قرار بگیرد، یا فقط با آن‌ها روبه‌رو شود. اصطلاح اختلال اضطراب اجتماعی به عنوان نامی مناسب‌تر از هراس اجتماعی برای این اختلال پیشنهاد شده است زیرا مشکلاتی که ایجاد می کند در مقایسه با مشکلاتی که هراس‌های دیگر به وجود می‌آورند بسیار فراگیرتر است و اختلال بسیار بیشتری در فعالیت‌های عادی ایجاد می کند (کروزیر[۳۱] و آلدن[۳۲]، ۲۰۰۵).

مک نیل (۲۰۰۱، به نقل از کروزیر و آلدن، ۲۰۰۵) معتقد است اختلال اضطراب اجتماعی در پیوستاری از شدت کمرویی قرار می‌گیرد. پیوستاری که به ترتیب شدت، از نبود اضطراب اجتماعی در یکسر این طیف تا شدیدترین حالت آن، یعنی اختلال شخصیت اجتنابی ادامه می‌یابد. در بین این دو طیف، به ترتیب، سطح معمول و بهنجار اضطراب اجتماعی، اضطراب اجتماعی (سطح پایین کمرویی)، ترس‌ها و اجتناب‌های اجتماعی (اختلال اضطراب اجتماعی خاص) و اختلال اضطراب اجتماعی فراگیر قرار دارند.

کودکان و نوجوانان مبتلا به این اختلال در حضور همسالانشان آرام به نظر می‌رسند و از هرگونه توجهی اجتناب می‌کنند. در موقعیت‌های ترسناک، کودکان و نوجوانان مبتلا به هراس اجتماعی نگرانی‌های شدیدی درباره‌ی شرمسار شدن، ارزشیابی منفی و طرد را تجربه می‌کنند. مشاهدات و پاسخ‌های کودکان و نوجوانان مبتلا به هراس اجتماعی افکارشان را آشکار می‌سازد که با تمرکز بر خود و خودتحقیری منفی مشخص می‌شوند و با گروهی از نشانه‌ها و احساسات خودمختار همراه هستند. شکایت از درد معده و بیماری، مخصوصاً در میان کودکان خردسال‌تر شایع است. نوجوانان دارای اضطراب اجتماعی از الکل و سایر داروها به عنوان شکلی از خوددرمانی و شیوه‌ای برای کاهش اضطراب خویش در موقعیت‌های اجتماعی استفاده می‌کنند (آلبانو، ۲۰۰۳).

همبودی با اضطراب و افسردگی یکی دیگر از مشکلاتی است که در کودکان و نوجوانان مبتلا به هراس اجتماعی دیده می‌شود. اختلال اضطراب اجتماعی در ۷۰ تا ۸۰% موارد با دیگر مشکلات روان‌پزشکی همایندی دارد و در این میان افسردگی و سایر اختلال‌های اضطرابی بیشترین همایندی را با این اختلال دارند (کسلر و همکاران، ۲۰۰۵). تقریباً ۳۰ درصد کودکان و نوجوانان مبتلا به هراس اجتماعی اختلال افسردگی عمده نیز دارند (بیدل و همکاران،۲۰۰۷).