اختلال شخصیت مرزی چیست؟

دکتر شهرام محمدخانی – دانشیار روانشناسی بالینی دانشگاه خوارزمی

حمیرا رضایی- دانشجوی کارشناسی ارشد روانشناسی بالینی دانشگاه خوارزمی

اختلال شخصیت مرزی شایع‌ترین اختلال شخصیت در محیط‌های درمانی است. افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، حساس و شکننده هستند. فریمن و همکارانش (۲۰۰۵) آسیب‌پذیری و شکنندگی بیمار مرزی را به «یک لنگه پا ایستادن بر روی نوک کوه» تشبیه کرده‌اند. مقصود از چنین استعاره‌ای این است که سراسیمگی‌ها، تکانشوری­ها، نوسان‌های خلقی و واکنش‌های رفتاری تندوتیز بیمار مرزی، از سر لجاجت، خودخواهی، کنترل و بازی دادن اطرافیان نیست. بلکه همه این‌ها، تلاش‌هایی لجام‌گسیخته از سوی انسانی است که از ترس تنهایی و رهاشدگی، هرآن، بیم لغزیدن و فروافتادنش می‌رود و تمام سعی خور را می‌کند تا تعادلش را بر نوک قله حفظ کند. بیماران  مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، بین «نزدیک شدن به دیگران» از یکسو و «دوری از آن‌ها و اتکا به خویشتن» از سوی دیگر تردید دارند. وقتی تنها هستند، شدیداً محتاج حضور دیگران‌اند، وقتی به سمت دیگران می‌روند، به دلایل متعدد ناکام می‌شوند. این جزر و مد شدید در روابط بین فردی و مصائب حاصل از آن، سبب می‌شود تا سکوت و بی‌تفاوتی را به‌عنوان بهترین راه برای تسکین درد ناشی از رابطه‌ها تلقی کنند.

تا همین اواخر، بیماران دارای اختلال شخصیت مرزی با عنوان بیماران به‌ویژه دشوار یاد می‌شد. این افراد بیمارانی تلقی می‌شدند که یا نمی‌توان از راه درمان به آن‌ها کمکی کرد یا اینکه در بهترین حالت، میزان درمان موفقیت‌آمیز در آن‌ها کم است. در ضمن خواسته‌های آن‌ها، هم از نظر مراقبت سلامت جسمانی و هم روانی زیاد بوده و میزان انصرافشان از برنامه‌های درمانی بالا است.

اختلال شخصیت مرزی در دوره جوانی یا اوایل بزرگ‌سالی شروع می‌شود. این افراد معمولاً رفتارهای نظیر آسیب به خود، ایجاد خراشیدگی و بریدگی عضو، خودکشی، به هم زدن دوستی و استفاده از داروهای مختلف، احساس ملال دائم، اختلال رفتاری مثل بی‌پروایی یا دزدی، خلق‌های متغیر، خشم ناگهانی و شدید و بی اطمینانی درباره هویت جنسی از خود نشان می‌دهند. هم‌چنین ولخرجی، سوءمصرف مواد و رانندگی دیوانه‌وار از علائم  دیگر این اختلال  شخصیت هستند.

اختلال شخصیت مرزی با مشکلات شدید و پایدار در تنظیم خلق، عاطفه و روابط بین فردی مشخص می‌شود. در راهنمای آماری و تشخیصی اختلال‌های روانی تجدیدنظر شده، ویرایش پنجم، این اختلال مرز بین سایکوز و نوروز نامیده شده است و صفات متمایزکننده‌ی این اختلال، آشفتگی در خودپنداره و احساس‌های مزمن پوچی و بیهودگی را شامل می‌شود. تکانشگری رفتارهای خود آسیبی و خود فلج سازی و خودکشی نیز از ویژگی‌های مهم این اختلال محسوب می‌شود.

اختلال شخصیت مرزی، طبقه‌ی بسیار گسترده‌ای را در برمی‌گیرد که ویژگی اصلی آن بی‌ثباتی یا ناپایداری در زمینه‌های مختلف شخصیت، از جمله روابط بیش اشخاص، رفتار، خلق ‌و خودپنداری است. این زمینه‌ها لزوماً وابسته به هم نیستند، اما در واقع به‌قدری وسیع‌اند که افرادی که دارای مسائل کاملاً متفاوتی هستند نیز ممکن است در این طبقه‌ی تشخیصی قرار بگیرند.

ماهیت اختلال

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، تقریباً در تمامی جنبه‌های زندگی‌شان با مشکل مواجه‌اند. آن‌ها دچار مشکلاتی مانند نوسانات خلقی مستمر، روابط غیر رضایت‌بخش با دیگران، هویت مبهم و رفتارهای تکانشی هستند. طغیان‌های خشم و دوره‌های بحرانی به‌طور فراوان در آن‌ها دیده می‌شوند. به‌رغم این واقعیت که اکثر بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی باهوش و خلاق‌اند، به‌ندرت در توسعه‌ی استعدادهایشان از خود پیشرفتی نشان می‌دهند. آن‌ها اغلب تحصیلاتشان را نیمه‌کاره رها می‌کنند، بیکار هستند و اگر مشغول به کار هم باشند، معمولاً پایین‌تر از سطح توانایی‌شان است. خطر آسیب به خود در این افراد به‌واسطه‌ی خودزنی و یا سوءمصرف مواد بالاست. آن‌ها در معرض خطر بالایی برای خودکشی قرار دارند و تقریباً ده درصد از مرگ‌ومیر در این افراد درنتیجه‌ی اقدام به خودکشی است.

توصیف علائم بالینی اختلال شخصیت مرزی

اختلال شخصیت مرزی شایع‌ترین اختلال شخصیت در محیط‌های روان‌پزشکی است. شیوع اختلال شخصیت مرزی تقریباً ۲% در جمعیت کلی، حدود ۱۰% در میان بیماران سرپایی کلینیک‌های بهداشت روانی و تقریباً ۲۰% در میان بیماران روانی بستری برآورد شده است. دامنه‌ی این اختلال در میان جمعیت‌های بالینی مبتلا به اختلال شخصیت، از ۳۰ تا ۶۰% است.

اکثر افراد مبتلا به  اختلال شخصیت مرزی (۵۰ درصد) در دوره‌ی سنی ۱۸ تا ۲۵ سال، مبتلا به این اختلال تشخیص داده می‌شوند. همچنین دوسوم کل جمعیت بیماران مرزی را زنان تشکیل می‌دهند. این تفاوت جنسیتی احتمالاً تحت تأثیر تفاوت‌های مزاجی (خلق‌وخو) است. شاید زنان در قیاس با مردان، از مزاج شدیدتر و بی‌ثبات‌تری برخوردار باشند. بااین‌حال، عوامل محیطی نیز در تبیین این تفاوت جنسیتی نقش دارند، چرا که دختران در مقایسه با پسران، غال با در معرض آزار جنسی بیشتر قرار می‌گیرند. آموزش‌های خانوادگی و تفکر جمعی جامعه نیز زنان را ترغیب می‌کند که سلطه‌پذیر باشند و خشم خود را ابراز نکنند. این احتمال نیز وجود دارد که مردان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، گروهی باشند که کمتر به این اختلال تشخیص داده می‌شوند، نه اینکه واقعاً اختلال شخصیت مرزی در آن‌ها کمتر است، زیرا مردان به شکل متفاوتی این اختلال را بروز می‌دهند. مردان، عموماً مزاج پرخاشگرانه‌تری دارند و به‌جای اطاعت و توافق گرایی، بیشتر اهل سلطه گری و به‌جای درون‌ریزی عواطف دردناک، بیشتر اهل برون‌ریزی، کنش‌نمایی و ابراز آن‌ها به سمت دیگران هستند.

ویژگی اصلی اختلال شخصیت مرزی، یک الگوی فراگیر بی‌ثباتی در روابط بین فردی، خودانگاره، عواطف و تکانشگری بارز است که از اوایل بزرگ‌سالی آغاز و در زمینه گوناگون ظاهر می‌شود. در زیر به خصوصیات بالینی اختلال شخصیت مرزی می پردازیم.

اجتناب از رهاشدگی واقعی یا خیالی

افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی کوشش‌های بی‌وقفه‌ای را برای اجتناب از طرد و رهاشدگی خیالی یا واقعی انجام می‌دهند. ادراک جدایی یا طرد قریب‌الوقوع و یا فقدان ساختار بیرونی ممکن است به دگرگونی‌های عمیق در خودانگاره، عاطفه، شناخت و رفتار منجر شود. این افراد، حساسیت زیادی به شرایط محیطی دارند، ترس‌های شدید مربوط به طرد و رهاشدگی و خشم نامتناسب را حتی در حین مواجهه با یک جدایی کوتاه‌مدت واقع‌گرایانه  و یا هنگامی که تغییرات غیرقابل اجتناب در نقشه‌ها پیش می‌آید، تجربه می‌کنند. شخصیت‌های مبتلا به اختلال شخصیت مرزی از ترس‌های رهاشدگی خود آگاه‌اند، ولی برخی از آن‌ها در برابر این ترس‌ها، از مکانیسم گذرا به عمل (کنش‌نمایی) استفاده می‌کنند. ممکن است این مکانیسم دفاعی به‌قدری با وجود آن‌ها عجین شده باشد که نسبت به دلیل زیربنایی آن (ترس از رهاشدگی) آگاه نباشند.

روابط بین فردی

یکی از مشکلات اصلی اختلال شخصیت مرزی، مشکلات شدید در روابط بین فردی است. گاندرسون و همکاران (۱۹۹۶) معتقدند که دو ملاک بین فردی مهم، یکی اجتناب از رهاشدگی و دیگری روابط بی‌ثبات، به تمایز اختلال شخصیت مرزی از سایر اختلالات شخصیت کمک می‌کند. افراد مبتلا به این اختلال، در مقایسه با سایر اختلالات و یا افراد فاقد اختلال شخصیت، با احتمال کمتری ازدواج می‌کنند (شوارتز و همکاران،۱۹۹۰)؛ میزان بیشتری از تعارض و متارکه را در روابط رمانتیک تجربه می‌کنند (دیلی و همکارانش،۲۰۰۰)؛ اصطکاک و تعارضات بیشتری با والدین، همشیرها و دوستان خود پیدا می‌کنند و در کل، سازگاری اجتماعی ضعیف­تری دارند. بیماران مرزی، به دلیل ناتوانی برای تحمل احساسات دوسوگرایانه، گرایش شدیدی به آرمانی‌سازی یا بدنام کردن چهره‌های مهم زندگی دارند و به همین دلیل، نوسان‌های شدیدی در سطح پرخاشگری و روابط بین آن‌ها دیده می‌شود. این افراد می‌توانند با دیگران همدلی کرده و نسبت به آن‌ها محبت کنند، ولی تنها بر اساس این انتظار که در صورت نیاز، طرف مقابل آن‌ها نیز برای برآورد ساختن خواسته‌های آن‌ها، بخشنده خواهد بود (انجمن روان‌پزشکی آمریکا ۲۰۰۰)

اغتشاش هویت

فقدان احساس هویت یکدست (اغتشاش هویت) که با خودانگاره یا درک کاملاً بی‌ثبات از خود مشخص می‌شود، یکی دیگر از مشخصه‌های این اختلال است. این ملاک تشخیصی نیز تحت تأثیر کرنبرگ و توصیفات او از سازمان شخصیت مرزی است. اغتشاش هویت به مشکلات عام هویتی که بخشی از رشد بهنجار انسان است، اشاره ندارد، بلکه تأکید آن بر دو چیز است:۱) تحریفات تصویر بدنی (شبیه آنچه در بی‌اشتهایی عصبی و اختلال بدریخت انگاری بدن دیده می‌شود).۲) اختلالات مرتبط با «خود» (گاندرسون،۲۰۰۸). برخی از مبتلایان به اختلال شخصیت مرزی، ممکن است درست در لحظه‌ای که هدف آن‌ها در حال تحقیق است، یک الگوی خود ناکام ساز را نشان دهند، مانند ترک مدرسه درست قبل از فارغ‌التحصیلی شدن، بازگشت شدید به وضعیت بیمار گون، بعد از بحث در مورد اینکه درمان تا چه اندازه‌ای خوب پیش رفته است و یا از بین بردن یک رابطه‌ی خوب، هنگامی که انتظار می‌رفت این رابطه پایدار بماند.

رفتارهای ناگهانی بیماران مرزی، گاهی به‌قدری غیرقابل‌پیش‌بینی یا غیرمنتظره است که باعث گیجی خود بیمار و سردرگمی اطرافیان وی می‌شود. غال با، نداشتن احساس هویت و هدف در این بیماران باعث می‌شود که اهداف بلندمدت و برنامه‌ریزی در رابطه با آینده نداشته باشند.

درمجموع، وستن و کوهن (۱۹۹۳) با مرور ادبیات نظری و بالینی، مهم‌ترین ویژگی‌های آشفتگی هویت در اختلال شخصیت مرزی را این‌گونه خلاصه کرده‌اند:۱) بیمار در روابط، آرمان‌ها، ارزش‌ها و اهدافی که بر روی آن‌ها سرمایه‌گذاری کرده است، بی‌ثباتی نشان می‌دهد؛۲) به‌طور موقتی و در پاره‌ای از اوقات، بر روی نظام ارزش‌ها و ایدئال‌هایش سرمایه‌گذاری افراطی می‌کند، ولی در نهایت احساس فروپاشی کرده و پوچی و بی‌معنایی شدیدی را تجربه می‌کند؛۳) بی‌ثباتی‌های شدید در رفتار (هم در طول زمان و هم در موقعیت‌های مختلف) سبب می‌شود تا بیمار ادراک دقیقی از خود نداشته باشد و در نتیجه فاقد احساس انسجام گردد؛۴) بیمار نمی‌تواند بازنمایی‌های متعددی را که  از خود دارد، با یکدیگر تلفیق و یکپارچه سازد؛۵) بیمار احساس تداوم در طول زمان نداشته و نمی‌تواند روایت منسجمی از معنای زندگی بپروراند.

تکانشگری

بیماران مرزی دست‌کم در دو زمینه که به صورت بالقوه، خود آسیب‌زننده است، تکانشگری نشان می‌دهند. آن‌ها ممکن است قمار کنند، بدون ملاحظه پول خرج کنند، زیاد غذا بخورند، سوءمصرف مواد و رابطه‌ی جنسی بی‌پروا و ناگهانی داشته باشند و یا بی‌احتیاط رانندگی کنند (انجمن روان‌پزشکی آمریکا،۲۰۰۰). مولر و همکاران (۲۰۰۱) تکانشگری را این‌گونه تعریف کرده‌اند: «گرایش و آمادگی برای ابراز واکنش‌های سریع و بی‌برنامه نسبت به محرک‌های درونی یا بیرونی، بدون توجه به عواقب  و پیامدهای منفی آن‌ها».

رفتارهای خودکشی و جرح خویشتن

افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، رفتارهای مکرر خودکشی، حرکات بیانگر (گشتار)، تهدید یا رفتار خود آسیبی یا جرح خویشتن نشان می‌دهند. خراش انداختن دست‌وپاها با تیغ، خراش انداختن روی مچ دست‌ها و ساعد با ابزارهای تیز، کشیدن چاقو به ناحیه‌ی شکم، گردن و سینه‌ها، سوزاندن پوست با سیگار و کوبیدن سر به دیوار، نمونه‌هایی از آسیب‌رسانی‌های عمده آن‌هاست. اقدام به خودکشی که در ۸۴% از بیماران مرزی اتفاق می‌افتد (لیب و همکاران،۲۰۱۰) علت اصلی مراجعه‌ی آن‌ها برای دریافت کمک است.

 بی‌ثباتی عاطفی

بی‌ثباتی عاطفی، باید منعکس‌کننده‌ی نوعی واکنش‌پذیری شدید خلقی نیز باشد (کونیگسبرگ و همکاران،۲۰۰۲). خلق ملول بیمار مرزی، اغلب تحت تأثیر دوره‌های خشم، وحشت‌زدگی یا ناامیدی قرار می‌گیرند و به‌ندرت با دوره‌های احساس تندرستی یا رضایت همراه می‌شود. این دوره‌ها ممکن است بازتاب واکنش‌پذیری شدید فرد در برابر عوامل تنش‌زای بین فردی باشد. برای توصیف مشکلاتی که بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در رابطه با کارکردهای هیجانی دارند، از اصطلاحات و سازه‌های مفهومی متعددی مثل شدت عاطفی، واکنش‌پذیری عاطفی، عاطفه‌پذیری منفی، بی‌ثباتی عاطفی و آسیب‌پذیری هیجانی، استفاده‌شده است.

احساس‌های مزمن پوچی و بی‌حوصلگی

افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، ممکن است به دلیل احساس‌های مزمن پوچی یا تهی بودن دچار ناراحتی باشند. احساس خلأ، پوچی یا تهی بودن در آن‌ها ممکن است محدود به ناحیه‌ی بالای شکم باشد (بک و همکاران،۲۰۰۴). در واقع، منظور از تهی بودن، نوعی احساس احشایی است که معمولاً در ناحیه‌ی شکم یا قفسه سینه تجربه می‌شود و نباید با ترس‌ها و دلهره‌های وجودی (اگزیستانسیال) اشتباه گرفته شود. احساس مزمن پوچی سبب می‌شود تا بیمار دائماً در جستجوی انجام کاری برآید، ولی به‌سرعت از آن خسته شود. این بیماران از احساس خلأ درونی، شبیه یک نیاز شدید و فوری جسمانی رنج می‌برند، ازاین‌رو اغلب می‌کوشند که خلأ را پر کنند. این تلاش‌ها ممکن است شامل استفاده از الکل، مواد مخدر، خوردن بی‌رویه، رفتارهای جنسی افراطی و بی‌بندوبار شود.

مشکل در کنترل خشم

یکی از شاه علامت‌های اختلال شخصیت مرزی، خشم شدید و نامتناسب است. بیماران مرزی که در زمینه‌ی کنترل خشم شدیداً مشکل‌دارند، ممکن است سخنان کنایه‌آمیز، رک‌گویی همیشگی یا پرخاشگری‌های کلامی را از خود نشان دهند. خشم اغلب زمانی ایجاد می‌شود که یک حامی یا فرد محبوب، مسامحه‌کار، خوددار، بی‌توجه یا بی‌قید به نظر برسد. اغلب به دنبال ابراز خشم، احساس شرم و گناه می‌آید و در آن‌ها احساس شرور بودن را به وجود می‌آورند.

علائم پارانوییدی و تجزیه‌ای گذرا

در طی دوره‌های فشار روانی شدید، ممکن است اندیشه پردازی پارانویایی یا نشانه‌های تجزیه‌ای (برای مثال، مسخ شخصیت) ظاهر شوند. ولی معمولاً از شدت و یا مدت‌زمان کافی برخوردار نیستند تا یک تشخیص اضافی را ایجاب کنند. این دوره‌ها بیشتر در پاسخ به رهاشدگی واقعی یا خیالی رخ می‌دهند. نشانه‌ها بیشتر موقتی هستند و از چند دقیقه تا چند ساعت طول می‌کشند. برگشت واقعی یا خیالی مهرورزی فرد حامی، ممکن است به برطرف شدن نشانه‌ها منجر شود. حالات تجزیه‌ای که با سوءاستفاده‌های  جنسی دوران کودکی همبستگی بسیار بالایی دارند، در زنان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی بیشتر از مردان است.