ذهن آگاهی و پذیرش روان‌شناختی در روان درمانی های معاصر: روند شکل گیری و چالشها
دکتر شهرام محمدخانی
استاد تمام روانشناس بالینی دانشگاه خوارزمی
امروز، درمان شناختی-رفتاری (CBT) نیروی برجسته رواندرمانی در بیشتر جهان از جمله آمریکای شمالی، بریتانیا، اغلب اروپا و به‌طور روزافزونی آسیا و آمریکای لاتین است. توسعه و گسترش CBT نتیجه هم‌آمیزی چندین عامل است. اولین آنها افزایش تمرکز بر شیوه مبتنی بر شواهد و مسئولیت‌پذیری در ارائه خدمات سلامت رفتاری است. در طول تاریخ، CBT با دیدگاه علمی در مطالعه آسیب شناسی و درمان آن عجین شده است. صدها مطالعه، نظریه های گوناگون شناختی-رفتاری در زمینه آسیب شناسی و اثربخشی مداخلات CBT را ارزیابی کرده اند. این پیشینه علمی CBT را در موقعیت منحصربه‌فردی برای تسلط بر رشته روان درمانی قرار داده است.
این رشد خارق‌العاده بلافاصله سؤال‌هایی را به وجود آورد: CBT دقیقاً چیست؟ آیا این اصطلاح به مدل خاصی از آسیب شناسی یا روان درمانی اشاره دارد؟ یا شاید به حیطه خاصی از درمان برحسب فرایندها و آسیب شناسی هدف اطلاق میشود؟ در حقیقت اصطلاح CBT چنان گسترده شده است که تعریف روشن آن غیر ممکن است. نظریه ها، اصول، مدلها و تکنیکهای گوناگونی در زیر چتر کلی CBT قرار میگیرند و این رویکردها برای طیف کاملی از تجارب انسانی، از ارزیابی و درمان آسیب شناسی روانی شدید تا تأخیرهای رشدی عمیق تا اقدامات پیشگیری اولیه برای ارتقای عملکرد در بین ورزشکاران به کار بسته شده است CBT.تا حدود زیادی مترادف با نظریه های روان‌شناختی و فناوریهای مبتنی بر شواهد و دارای پشتوانه تجربی است که هدفشان بهبود شرایط انسان است.
علیرغم این چندگانگی گسترده، برخی ویژگی ها هنوز در دیدگاه های مختلف CBT مشترک هستند. برای مثال درمانگران CBT به‌جای گذشته بر زمان حال تمرکز دارند، بر اصل ایجاز در تبیین های نظری تأکید میکنند، از اصول یادگیری (شامل اصول مرتبط با نحوه تفسیر ما از جهان و یا نحوه ارتباط ما با تجاربمان) استفاده میکنند و از معرفت شناسی تجربی حمایت میکنند. در حقیقت شاید این اصطلاح اغلب به‌عنوان روشی برای مقایسه کردن چیزی که CBT است با آنچه CBT نیست، مفید باشد. برای مثال، CBT روان درمانی هایی را که بر اثرات درمان بخش بینش یابی نسبت به تعارضات درون روانی مرتبط با رویدادهای رشدی تاریخچه‌ای تمرکز دارند، دربر نمی گیرد. همچنین شامل درمان‌هایی که معتقدند رابطه درمانی حمایتگرانه، به‌تنهایی برای تغییر بنیادی مسائل دشوار کافی است، نیز نمی‌شود. هرچند این دیدگاه گسترده به این رشته میتواند برای محققانی که در جست‌وجوی طبقات روشن برای مرزبندی مکاتب روان درمانی هستند، مأیوس‌کننده باشد، مزیت آن ترغیب مبادله پویا بین دیدگاه های مختلف در درون گستره وسیعی از باورها و نظرات است.
مشابه همه رشته‌های دانش بنیان، CBT نیز ایستا نبوده و به‌طور دائم در حال تکامل است. شکل گیری نظریه ها و فنون جدید به‌طور پیوسته و گریزناپذیری منجر به رشد و توسعه میشود. یک تصور کلی وجود دارد که فناوریهای موجود ناقص، در انتظار بهبود یا حتی پیشرفت‌های بنیادی جدید هستند و اینکه حتی بهترین نظریه های کنونی نیز ناکامل یا حتی غلط هستند، هرچند ما هنوز ماهیت و چگونگی انجام آن را دقیقاً نمی دانیم. این تکامل طبیعی پیش‌رونده امروز در ظهور مهیج نظریه ها و فنون سنجش، درمان و پیشگیری آشکار است که اهمیت پذیرش روان‌شناختی و ذهن آگاهی را برجسته میسازد. دهه ی گذشته شاهد انفجار واقعی در علاقه به این مفاهیم، از سوی محققان و درمانگرانCBT بود و فرمول‌بندی‌های نظری و فنون مداخله‌ای متمرکز بر ذهن آگاهی و پذیرش به‌طور آشکار در چندین مدل جدید CBT تجلی یافت. در حالی که این مدلهای جدید بر پایه رویکردهای سنتی CBT شکل میگیرند، این تحولات زمینه را برای شکل‌گیری جهت‌گیری‌های جدید، جالب و گاه غافل گیرکننده فراهم میکند.
پذیرش و ذهن آگاهی در بافت
با این وجود، این تحولات بدون مناقشه نبوده است. بحث‌انگیزترین موضوعات بر میزان بدیع و نوآورانه بودن واقعی این رویکردها و اینکه آیا ارزش‌افزوده‌ای نسبت به مدلهای سنتی CBT دارند یا خیر، متمرکز بود. برخی از طرفداران رویکردهای مبتنی بر پذیرش، هرچند ریشه داشتن رویکردشان در مدل های اولیه را تصدیق میکنند، اما به لحاظ آنها پارادایمی متمایز از مدلهای اولیه، یعنی اشکال موجود CBT معرفی می کنند.
هیز (۲۰۰۴) پیشنهاد می کند که تاریخچه CBT را میتواند به سه نسل همپوش اما متمایز تقسیم کرد. دوره اول با کار اسکینر (۱۹۵۳)، ولپه (۱۹۵۸) و آیزنک (۱۹۵۲)، آغاز و تا دهه‌های ۱۹۵۰ تا ۱۹۶۰ طول کشید و تا حدود زیادی در واکنش به ضعف نظریه و درمان روان تحلیل گری گسترش یافت. این رویکرد مبتنی بر اصول یادگیری دقیق بود که بسیاری از آنها از طریق کارهای آزمایشگاهی بر روی حیوانات ایجاد و اصلاح شدند و پیوند نزدیکی بین پیشرفت‌های علمی بنیادی برخاسته از آزمایشگاه و تکنیکهای کاربردی وجود داشت. تمرکز بر اصلاح رفتار با استفاده از تکنیک های برگرفته از اصول شرطی‌سازی کلاسیک و عامل بود.
بر اساس دیدگاه هیز، در نسل دوم که از اواخر دهه ۱۹۶۰ شروع و تا دهه ۱۹۹۰ ادامه یافت، اهمیت زبان و شناخت در شکل‌گیری و درمان آسیب شناسی روانی برجسته شد. جهت تأکید بر کاوش راه‌هایی که فرد جهان را تفسیر می کند و به‌خصوص تفسیر موقعیت‌های مرتبط با هیجان که تجارب را شکل میدهند، معطوف شد. تحولات پیشگام شامل ظهور رفتاردرمانی عقلانی هیجانی الیس (۱۹۶۲) و شناخت درمانی بک و همکاران بود. این دیدگاه ها هرچند هنوز به دیدگاه علمی متعهد بودند، اما تمرکز پژوهش از توسعه و کاربست اصول روانشناسی پایه، به کارآزمایی های بالینی که اثربخشی برنامه‌های درمانی چند مؤلفه‌ای را ارزیابی می‌کردند، تغییر یافت. هرچند مفهوم پذیرش روان‌شناختی گاهی در مدل های شناختی مطرح می‌شد، به‌ویژه در مورد اختلالهای اضطرابی، اما نسبت به بازسازی شناختی مستقیم نقش اندک و ثانویهای بازی می کرد.
بر اساس تحلیل هیز، نسل سوم CBT در دهه ۱۹۹۰ آغاز شد و منعکس‌کننده تأکید بر پذیرش روان‌شناختی و اصول ذهن آگاهی در CBT است؛ مانند دیدگاه های نسل دوم، دیدگاه های نسل سوم اهمیت فرایندهای شناختی و کلامی در نظریه های آسیب‌شناسی روانی و درمان را تصدیق می کند. بااین‌حال رویکردهای نسل سوم به‌جای تلاش برای تغییر افکار و احساسات ناراحت‌کننده شخص، بر ترویج نگرش پذیرش بدون قضاوت تمامی تجارب برای ارتقای سازگاری روان‌شناختی، تمرکز دارند. علاوه بر این، درحالی‌که رویکردهای موج سوم دست از تلاش‌های بالینی برنمی‌دارند، علاقه تازهای به تأکید سنتی این رشته بر ارتباط بین اصول نظری پایه و فنون کاربردی نشان میدهند.
بسیاری از شاخه های CBT به‌خصوص آن‌هایی که بر ذهن آگاهی و دیدگاه های مبتنی بر پذیرش تأکید دارند، توصیف تاریخی هیز را کشف سودمندی یافتند. بااین‌حال، سایرین معتقدند که این تحلیل در مورد متمایز بودن تحولات جدید از نظریه ها و فنّاوری‌های مستقر (موجود) اغراق می کند. در حالی که منتقدان افزایش علاقه و احتمالاً سودمندی بالینی فنون پذیرش و ذهن آگاهی را تصدیق می کنند، معتقدند که این‌ها به‌ویژه در سطح نظری، به طور بنیادی از دیدگاههای موجود متمایز و متفاوت نیستند. برخی از این محققان به‌جای استعاره تکامل نسلها (دوره ها) استعاره شاخه های درخت را ترجیح میدهند که رشد جدید از قسمتهای کهنه بیرون می آید یا رودخانه ای که آن‌قدر گسترش می یابد که تخت سنگها را با خود می برد. استعاره دیگر موج سوم است که جو داغی را برانگیخت افراد دیگر، این اصطلاح را به سخره گرفتند و اظهار نمودند که دیدگاه های جدیدتر همان «کلاه کهنه» هستند . این بحثها ممکن است در مشخص کردن موضوع های خاصی که نیازمند شفاف سازی هستند، سودمند باشند. بااین‌حال، غیرممکن است که به‌زودی حل‌وفصل شوند.
مهم است به یاد داشته باشیم که هدف تحلیل هیز معرفی «واقعیت» نیست، بلکه توصیفی تاریخی است با هدف نشان دادن مسیرهایی که در این حوزه گسترش یافته‌اند. سرنوشت نهایی این تحلیل نمی تواند فوراً مشخص شود و باید در انتظار قضاوت تاریخ باشیم. مرزبندی دوره های تاریخی رویدادهای معاصر محال است. بنابراین، بحثهای داغ بر سر اعتبار داستانی خاص که گسترش های جاری را شامل میشود، هنوز کامل و پخته نشده است.
علیرغم دیدگاههای متفاوت در این موضوع، دونقطه نظر کلی مورد توافق است. اول اینکه این موضوع غیرقابل‌انکار است که دهه گذشته شاهد رشد سریع علاقه دانشمندان، پژوهشگران و همین‌طور بالینگران، به پذیرش و نظریه های مبتنی بر ذهن آگاهی و دیدگاه های بالینی بود. برای مثال، اگرچه اولین کتاب درباره درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT) در سال ۱۹۹۹ منتشر شد تا آغاز سال ۲۰۱۰ بیش از ۳۶۳ مقاله پژوهشی با کلید واژگان «درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد» فهرست شده بودند. مشابه این رشد و گسترش ادبیات تخصصی در سایر مدلهای مبتنی بر ذهن آگاهی نیز رخ داد، مانند رفتاردرمانی دیالکتیکی(DBT) و کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی(MBSR). دوم همچنان که در بالا ذکر شد اصطلاح CBT منعکس کننده مدل نظری و درمانی خاصی نیست، بلکه شامل خانواده گستردهای از نظریه ها و مداخلات است که هردوی مدل های سنتی و مدل های مبتنی بر ذهن آگاهی را دربرمی گیرد . اگرچه برخی از محققان اصطلاح CBT را به‌جای CT به کار می برند اما اکثراً بیان میکنند که CBT دامنهی گستردهای از دیدگاهها را شامل می شود؛ بنابراین، برخلاف CBT که دارای مدل درمانی خاص است، CT، ACT یا DBTمانند مقایسه درختها با بلوطها، طبقه ای از خطاها را منعکس می کند. در عوض، مقایسه معنایی نیازمند کنار هم قرار دادن مدلهای خاص درون گستره خانواده CBT است.
جهت‌گیری‌های آینده
روانشناسان به‌طور فزایندهای توجه کمی به میزان شکاف پاردایمی دیدگاه های جدید با مدلهای اولیه نشان داده و بیشتر بر روی موضوعات نظری و تجربی بنیادی تمرکز دارند. چندین چالش پیش رو هست: اول، تعداد زیادی از اصطلاحات و مفاهیم نظری مرتبط وجود دارد که موجب سردرگمی بیشتر میشوند. بعضی از این‌ها (مانند فرونشانی شناختی) از نظریه های خاصی برگفته شدهاند و معنای خاصی در این نظریه ها دارند، اما با این وجود به‌طور معناداری با مفاهیم مشابه برگرفته از نظریه های دیگر همپوشی دارند. در موارد دیگر، مفاهیمی وجود دارد که میان چند نظریه مشترک هستند (مانند فراشناخت)، اما معنای متفاوتی در هر کدام دارند. درنهایت، مفاهیم گستردهای مانند ذهن آگاهی که از سنت های پیش علمی گرفته شدهاند و نتیجتاً توسط نظریه های مختلف به‌طور کاملاً متفاوت استفاده میشوند.
دوم، نیاز به نوآوری‌های فنی خلاقانه وجود دارد. به نظر میرسد دیدن تجارب یک فرد از فاصله روان‌شناختی؛ درآمیختگی کامل با افکار، هیجانات، احساسات و خاطرات پریشان کننده؛ اجتناب از چسبیدن زیاد به روایتهای شخصی؛ و جدا کردن تجارب ذهنی از رفتار آشکار ارزشمند باشد. با این حال، همهی این ایده‌ها مغایر با انتظارات شهودی هستند و درک و تحقق آنها دشوار است. اگرچه راهبردهای خلاقانه زیادی ایجاد شدهاند اما هنوز فرصت‌های زیادی برای نوآوری وجود دارد.
موضوع مرتبط دیگر این است که نوآوری‌های بالینی باید به‌طور محکم با نظریه های آزمون‌پذی به شیوه تجربی پیونده خورده باشند. همچنان که کورت لوین پدر روانشناسی اجتماعی نوین بیان میکند، «هیچ‌چیز مانند یک نظریه خوب، عملی نیست» مدلهای نوین درمان شناختی-رفتاری مبتنی بر ذهن آگاهی و پذیرش از لحاظ میزان اتکایشان بر نظریه های پیشرفته و دقیق، متفاوت هستند. هرچند فقدان پیوند نزدیک بین نظریه و فناوری لزوماً از ارزش نوآوری‌های فناورانه کم نمی کند، زمانی که این پیشرفت‌ها بر اساس یک نظریه زیربنایی پایدار استوار هستند، بیشتر مؤثر واقع میشوند.
چالش چهارم نیاز به پژوهش بیشتر شامل کارآزمایی های بالینی در مورد پیامد درمان، مطالعات مربوط به فرایند درمان، آزمون تحلیل مؤلفه‌های افزوده و مطالعات نظری مرتبط با آسیب شناسی روانی و مدلهای مداخله است. برای مثال ما نباید فرض کنیم که ذهن آگاهی مفهوم مقدسی است که نمیتوان به‌طور علمی مطالعه کرد و یا اینکه افزایش جنبه های مختلف ذهن آگاهی ضرورتاً همیشه سودمند خواهد بود. ما نمی توانیم فرض کنیم که شیوه های مبتنی بر تعمق و مراقبه همه سودمند هستند. این‌ها سوالاتی است که باید مورد مطالعه قرار گیرند.
