نقش مصاحبه انگیزشی در درمان اعتیاد

محّمدرضا نیک­فرجام (دانشجوی دکتری روانشناسی سلامت دانشگاه خوارزمی)

دکتر شهرام محمدخانی (دانشیار روانشناسی بالینی دانشگاه خوارزمی)

مصاحبه انگیزشی که نوعی رویکرد مراجع محور و مبتنی بر شواهد برای تسهیل تغییر رفتار است، بیش از دو دهه در حیطه اعتیاد مورد استفاده قرار گرفته است. اثربخشی مصاحبه انگیزشی در تغییر شیوه­ای که درمانگران به اختلال­های مصرف مواد و اعتیاد می­پردازند، نقش قابل ملاحظه­ ای داشته است.

حقیقت اصلی مصاحبه انگیزشی حفظ مشارکت و خودمختاری مراجع است که از این طریق به او کمک می­کند تا آزادانه به بررسی رفتار خویش بپردازد و بدین ترتیب تردید و دوسوگرایی را که فرآیند طبیعی تغییر کردن است با سهولت پشت سر بگذارد.

به عقیده امرهین، میلر، یان، پالمر و فولکر(۲۰۰۳) و نیز مایرز و همکاران (۲۰۰۷)، گفتگوی تغییر توسط مراجع پیش بینی­ کننده مهم تغییر رفتار است. گفتگوی مقدماتی تغییر اغلب با نوع جدی­تری از آن که گفتگوی راه ­اندازی نامیده می­شود همراه می­گردد. در گفتگوی راه ­اندازی، تعهد به اقدام کردن ابراز می­شود. تحلیل زبان­ شناختی جلسات MI نشان داده است که مولفه فعال پیامد تغییر رفتاری، گفتگوی تغییر توسط مراجع است. البته گفتگوی متعهدانه که شکل قاطعانه ­تری از گفتگو است تا حد زیادی با تغییر رفتار مرتبط است (امرهین و همکاران، ۲۰۰۳). فراتحلیل آپوداکا و لانگابوگ (۲۰۰۹) درباره مکانیزم­ های تغییر درون جلسه MI حاکی از این است که پیامدهای بهتر با قصد/ گفتگوی تغییر مراجع و تجربه ناهمخوانی توسط او مرتبط است. همچنین نتایج نشان داد که رفتار ناسازگار درمانگر طی مصاحبه انگیزشی با پیامدهای بدتری ارتباط دارد. این در حالی است که بهره­مندی درمانگر از تکنیک­های خاصی چون تمرین تعادل در تصمیم­ گیری پیامدهای بهتری را به همراه خواهد داشت.

فرآیندهای مصاحبه انگیزشی

میلر و رولنیک (۲۰۱۲) چهار فرآیند مصاحبه انگیزشی را در ویراست سوم کتاب خود معرفی کردند. این فرآیندهای متوالی که با یکدیگر هم­پوشی نیز دارند باعث تسهیل گفتگو طی مصاحبه انگیزشی می­شود و درمانگر را قادر می­سازد مراجع را به سمت تغییر سوق دهد و عبارتند از: درگیر کردن، متمرکز کردن، برانگیختن تغییر و برنامه­ ریزی برای تغییر. مصاحبه طی دو فاز صورت می­گیرد. در فاز اول، مهارت­ها و اصول مصاحبه انگیزشی به تردید مراجع راجع­به تغییر می­پردازند بدون اینکه تاکید مستقیمی بر چگونگی تغییر داشته باشند و در فاز ۲، هنگامی که مراجع آمادگی تغییر کردن را به دست آورد گفتگو به بحث تبدیل می­شود تا راه­ حل­هایی برای تغییر توسط خود مراجع پیشنهاد شود؛ بنابراین، درمانگر مراجع را به نوعی گفتگوی مبتنی بر عمل هدایت می­کند و البته به این موضوع توجه دارد که با افزایش یا کاهش تردید، حفظ انعطاف­پذیری گفتگو طی فرآیندهای چهارگانه ضرورت دارد.

ایجاد یک ارتباط درمانی قابل اعتماد از طریق درگیر کردن (وارد کردن) مراجع مبنایی را برای ادامه کار فراهم می­نماید و بر پیامدهای مصرف مواد و باقی ماندن مراجع در درمان تاثیر می­گذارد (کریتس- کریستوف، گیبونز، همیلتون، رینگ- کرتز و گالوپ، ۲۰۱۱). متمرکز کردن گفتگو روی دستور جلسه­ ای که به طور مشترک ایجاد شده است شامل بررسی و تصریح ارزش­ها/ اهداف می­شود که اغلب به تغییر رفتار منجر می­گردد. برانگیختن انگیزه فرد برای تغییر اهمیت ویژه­ای در مصاحبه انگیزشی دارد. درمانگر به کمک مهارت­های خاص مصاحبه انگیزشی گفتگوی تغییر را برمی ­انگیزد و هنگام انجام این گفتگو نیز آن را تقویت می­کند. درواقع درمانگر سطحی از آمادگی را برای مراجع فراهم می­کند تا در جهت عمل برای تغییر حرکت کند. چند نشانه برای این آمادگی وجود دارد مانند تصور مراجع درمورد اینکه تغییر شبیه به چیست یا کمک خواستن از درمانگر یا کسب اطلاعات برای شیوه­های تغییر. برنامه ­ریزی برای تغییر نیز شامل همان سبک مصاحبه انگیزشی در فرآیندهای قبلی می­شود. مهم است که درمانگر با مراجع هماهنگ باشد و همراه با او این فرآیندها را طی کند (میلر و رولنیک، ۲۰۱۲).

مراجعانی که آمادگی برای تغییر را نشان می­دهند اغلب آماده هستند تا برنامه­ ای برای عمل داشته باشند. درمانگر از اظهارات مراجع که بیانگر قصد و تعهد اوست حمایت می­کند. علاوه بر این، درمانگر به شیوه­ ای محترمانه و مشارکتی در تدوین برنامه تغییر دخالت می­کند به نحوی که مراجع با اختیار خود تصمیم بگیرد که چه چیزی بیشترین منفعت را برای او در پی دارد. درمانگر باید همواره از این نیاز مراجع آگاه باشد که او به کمک احتیاج دارد بنابراین یک درمانگر ماهر مراقب است تا با فرصتی که از سوی مراجع برای او فراهم می­شود توصیه­ هایی داشته باشد که با روش مصاحبه انگیزشی سازگار باشد. این توصیه­ ها به شکل ارائه فهرستی از انواع راه­ حل­ها برای مشکل مراجع نیستند زیرا جنبه اجباری پیدا می­کنند. مراجعان مبتلا به اختلال­های مصرف مواد معمولاً در زندگی خود احساس عدم کنترل را تجربه می­کنند و داشتن حق انتخاب می­تواند آن­ها را توانمند کند. برنامه ­های تغییر می­تواند کلامی یا نوشتاری باشد اما غالباً اهداف خاص، خود به گام­ها و اهداف جزئی ­تر و قابل دستیابی تجزیه می­شوند به نحوی که فرد به زودی موفقیت را تجربه کند و از این طریق خودکارآمدی او افزایش یابد. برنامه تغییر در مصاحبه انگیزشی می­تواند شامل شناسایی منافع مورد انتظار، موانع احتمالی و معیارهای موفقیت شود. نکته قابل توجه اینکه مراجع باید برای اجرای این برنامه اعتماد و خودکارآمدی کافی داشته باشد (میلر و رولنیک، ۲۰۱۲).

پژوهش­های مربوط به پیامد

مصاحبه انگیزشی یکی از مداخلاتی است که به طور گسترده­ای مورد توجه و پژوهش قرار گرفته است. فراتحلیل­های متعددی اثربخشی مصاحبه انگیزشی را در گستره­ای از رفتارهای سلامت بررسی کرده­اند. آخرین فراتحلیل در مورد اثربخشی مصاحبه انگیزشی نشان داده است که ۵۰ درصد مطالعات اندازه اثر کوچک تا متوسط و ۲۵ درصد مطالعات اندازه اثر متوسط تا بزرگ راگزارش کرده­اند (لاندال، کانز، برونل، تالفسون و برک، ۲۰۱۰). همچنین بر اساس فراتحلیل مذکور، مصاحبه انگیزشی می­تواند تغییرات مثبت رفتارهای سلامت را حداقل به اندازه مداخلات روانی- اجتماعی شدید تولید کند با این تفاوت که در زمان کوتاه تری این کار را انجام می­دهد. یافته دیگر این فراتحلیل این بود که تاثیر مصاحبه انگیزشی در طول زمان پایا و پردوام است. این مصاحبه می­تواند به اشکال گوناگونی در درمان اجرا شود اما معمولا زمانی که مقدمه روش­های دیگر درمانی باشد بهترین نتیجه را خواهد داشت.

نوجوانان جمعیت آسیب­ پذیری هستند که میزان بالایی از مصرف مواد را تجربه می­کنند با وجود این، انتخاب­های درمانی اندکی برای آن­ها وجود دارد و معمولا به راحتی در فعالیت درمانی درگیر نمی­شوند و آن را رها می­کنند. از این رو، رویکرد مشارکتی و خودمختارانه مصاحبه انگیزشی برای نوجوانان مناسب­تر به نظر می­رسد. در یک مطالعه مروری از ۳۹ پژوهش که به بررسی مکانیزم ­های تغییر در مصاحبه انگیزشی برای نوجوانان مبتلا به اختلال­های مصرف مواد می­پرداخت، ۶۷ درصد مطالعات نشان­دهنده تاثیر مثبت مصاحبه انگیزشی بر پیامدهای مصرف بودند (بارنت، ساسمن، اسمیت، رورباخ و اسپروت- متز، ۲۰۱۲). بر اساس این مطالعه مروری، جمعیت نوجوان با انواع سازگارانه­تری از مصاحبه انگیزشی که عبارتند از مداخلات مبتنی بر مدرسه و درگیر کردن اعضای خانواده، پیامدهای بهتری را تجربه می­کنند. مطالعات مرور شده شامل انواع گوناگونی از مصاحبه انگیزشی می­شدند که از آن جمله می­توان به «اجرای مصاحبه انگیزشی به تنهایی، الحاق به مداخلات دیگر مانند CBT، همراه با بازخورد، همراه با توصیه ­های پزشکی، به عنوان تقویت ­کننده مداخلات کلاسی و شبکه اجتماعی» اشاره نمود. مکانیزم ­های نگرشی (قصد تغییر، درگیر شدن در درمان، ریسک ادراک شده) و رفتاری (معیارهای کاهش وابستگی، مهارت­های خودداری از مصرف دارو، خودنظارتی در برخی مطالعات گزارش شده­ است.

در دو مطالعه که به سنجش فرآیند تغییر پرداختند، گفتگوی تغییر مراجع و تعهد با پیامدهای مصرف مواد مرتبط بود (بر و همکاران، ۲۰۰۸؛ انگل، مکگوان، واگنر و امرهین، ۲۰۱۰). میلر و رز (۲۰۰۹) به یک رابطه خطی بین مصاحبه انگیزشی و تغییر رفتار اشاره کردند. درمانگرانی که از سبک مشاوره­ای سازگار با مصاحبه انگیزشی استفاده می­کنند گفتگوی تغییر مقدماتی (دارن: میل، توانایی، دلیل، نیاز را برمی­انگیزند که با الگوی بسیار قویتر گفتگوی متعهدانه در طول جلسه دنبال می ­شود و این پیش بینی­ کننده پیامدهای مثبت تغییر است.

مصاحبه انگیزشی به ­عنوان رویکردی مستقل

برای اختلال­های مصرف مواد، مصاحبه انگیزشی می­تواند به­عنوان رویکردی مستقل، مقدمه­ای بر مداخلات دیگر، الحاقی به مداخلات دیگر و همراه با بازخورد مانند درمان افزایش انگیزه (MET) اجرا شود. برخی مطالعات استفاده از مداخلات مختصر مصاحبه انگیزشی را در وارد کردن مراجع به درمان و نگه داشتن او در این فرآیند بررسی کرده­اند. در یک کارآزمایی بزرگ بالینی وابسته به انستیتوی ملی سوءمصرف دارو (NIDA)، ۴۲۳ نفر برای یک درمان جمعی سوء مصرف مواد به صورت تصادفی در دو گروه قرار گرفتند. یک گروه تنها به روال سنجش استاندارد برای جذب افراد می­پرداخت و گروه دیگر علاوه بر سنجش، به مدت ۲۰ دقیقه تحت تکنیک­های مصاحبه انگیزشی قرار می­گرفتند. شرکت­ کنندگان برای باقی ماندن در درمان و پیامدهای مصرف مواد پیگیری شدند. افرادی که مداخله مصاحبه انگیزشی را دریافت کردند در مقایسه با گروه دیگر، در جلسات درمانی بیشتری حضور پیدا کردند و با احتمال بیشتری در خدمات درمانی سوء مصرف مواد طی یک ماه مشارکت نمودند (کارول و همکاران، ۲۰۰۶).

مصاحبه انگیزشی به عنوان مقدمه یا الحاقی به مداخلات روانی­ اجتماعی

با در نظر گرفتن اینکه مصاحبه انگیزشی سبکی از مصاحبه با هدف درگیر کردن افراد در فرآیند تغییر رفتار است، می­تواند به منظور بهبود پیامدهای درمانی و افزایش درگیری مراجع در درمان با مداخلات روانی ­اجتماعی دیگر ادغام شود. مصاحبه انگیزشی همراه با بازخورد سنجش مراجع (درمان افزایش انگیزه) که طی سه تا چهار جلسه اجرا می­شود اطلاعاتی عینی را برای درمانجو فراهم می­کند که می­تواند در تصمیم­ گیری برای تغییر به او کمک کند. در مطالعه بزرگ بال و همکاران (۲۰۰۷)، ۴۶۱ فرد مبتلا به مصرف مواد و جویای درمان به صورت تصادفی در دو گروه قرار گرفتند. یک گروه با سه جلسه انفرادی MET و گروه دیگر با ۳ جلسه انفرادی مشاوره معمولی همراه با مشاوره گروهی. در گروه MET که افراد طی ۲۸ روز پس از ورود به برنامه درمانی ۳ جلسه را گذراندند، درمانگران به بررسی تردید افراد، ایجاد ناهمخوانی بین رفتار کنونی و ارزش­های گزارش شده، برانگیختن گفتگوی تغییر و کار مشارکتی روی برنامه تغییر پرداختند و گزارش­های بازخورد شخصی و خلاصه­ ای از سنجش­های اولیه (در مرحله ورود به درمان) را برای مراجعان فراهم نمودند. با پیگیری و باقی ماندن فرد در درمان و پیامدهای سوء مصرف مواد طی ۱۶ هفته پس از مداخله، مشخص شد که افراد گروه MET کاهش معناداری در روزهای مصرف مواد در مقایسه با سطح پایه خود (ورود به درمان) داشتند در حالی که گروه مشاوره معمولی تنها در طول دوره درمان این کاهش را نشان دادند و بعد از آن به مصرف پایه خود بازگشتند.

در مطالعه رامچاند، گریفین، ساتورپ، هریس و مورال (۲۰۱۱)، درمان ۵ جلسه­ای افزایش انگیزه همراه با CBT (2 جلسه MET حل تردید و افزایش انگیزه + ۳ جلسه گروه ­درمانی CBT برای مهارت­های مقابله) برای نوجوانان مبتلا به مصرف حشیش اجرا شد. یافته ­ها نشان داد که طی ۱۲ ماه بعد از درمان، نوجوانانی که مداخله MET/CBT را دریافت کرده بودند در مقایسه با افرادی که تحت درمان معمول قرار گرفتند، کاهش بیشتری را در مصرف مواد و رفتارهای غیرقانونی نشان دادند.

در مطالعات دارودرمانی، مصاحبه انگیزشی به طور موفقیت ­آمیزی با درمان افزایش تبعیت(MI-CET) ادغام شده است تا باقی ماندن فرد در درمان و تبعیت را افزایش دهد. در مطالعه هفنر و همکاران (۲۰۱۰)، جلسات درمانی شامل تکنیک­های مصاحبه انگیزشی و بازخورد شخصی (شدت استفاده از الکل، نتایج آزمایشگاه) همراه با دستورات مصرف دارو و مباحثات حل مسئله در رابطه با تبعیت از مصرف بهره گرفتند. درمان ۹ جلسه ­ای MI-CET به همراه داروی سیتالوپرام برای ۱۲۱ فرد وابسته به الکل اجرا شد. افراد MI-CET به میزان ۲۰ تا ۳۰ درصد بیشتر از افرادی که تنها CET را دریافت کردند، درمان را کامل کردند.

اگرچه مصاحبه انگیزشی در ابتدا برای جلسات درمان انفرادی طراحی شده بود، کارآمدی آن در گروه درمانی مورد بررسی قرار گرفته است. در مطالعه سانتاآنا، والفرت و نیترت (۲۰۰۷)، ۱۰۱ بیمار غیربستری مبتلا به همبودی مصرف مواد و اختلال­ های روانپزشکی به صورت تصادفی به دو گروه کنترل فعالیت توجه (TAAC) و مداخله گروهی مصاحبه انگیزشی (GMI) تقسیم شدند. بیماران در ۲ جلسه به مدت ۱۲۰ دقیقه تحت درمان قرار گرفتند و مقیاس­های پیامد شامل حضور در مراقبت­ های بعدی و مصرف مواد در ماه­ های اول و سوم جمع ­آوری شدند. بیمارانِ گروه GMI در مقایسه با گروه TAAC در تعداد بیشتری از جلسات مراقبت بعدی حضور یافتند که در ماه اول به ترتیب، ۴/۲۵ در مقابل ۸/۱۶ و در ماه سوم به ترتیب، ۱/۲۱ در مقابل ۷/۱۰ بود. در ماه اول، بیماران گروه GMI در مقایسه با گروه TAAC به صورت معناداری تعداد کمتری از روزهای مصرف غیرقانونی مواد، مشروبات و الکل را گزارش کردند. این یافته برای مصرف مشروبات و الکل در ماه سوم نیز مشاهده شد. در هر صورت، مطالعات کارآزمایی بیشتری لازم است تا کارآمدی مداخله گروهی مصاحبه انگیزشی را بررسی کنند و احتمال کاربرد آن را در درمان­هایی که شیوه اصلی ارائه آن­ها به صورت گروهی است افزایش دهند.

مصاحبه انگیزشی در موقعیت­های پزشکی نیز مورد استفاده قرار گرفته است. سسی، دافی و ارسکین (۲۰۱۲) گزارش کردند که ۲۱ درصد آسیب­های نیازمندِ بستری و اکثر آسیب­های شدید با مصرف مواد ارتباط دارند. ارائه مداخلات مختصر مصاحبه انگیزشی برای مصرف دارو و الکل به کاهش مراقبت­های پزشکی می­ انجامد. مطالعات نشان می­دهد که کاربرد سنجش­های مختصر غربالگری در کلینیک­های مراقبت پزشکی که با مداخله ۱۵-۲۰ دقیقه­ای مصاحبه انگیزشی همراه می­ شود می­تواند مصرف دارو و الکل را در بیماران مبتلا کاهش دهد و بیمارانی که بیشترین نیاز را به برنامه­های درمانی سوء مصرف مواد دارند شناسایی نماید (پیلوسکی و وو، ۲۰۱۲؛ سایتز، ۲۰۰۵).

مصاحبه انگیزشی و اعتیادهای دیگر

مصاحبه انگیزشی برای قماربازی مرضی به عنوان طبقه تشخیصی اختلال­های اعتیادی و مرتبط با مواد در DSM-5 نیز مورد استفاده قرار گرفته است. فراتحلیل کولیشاو و همکاران (۲۰۱۲) در مورد پیامدهای روان­درمانی برای رفتار قماربازی شامل سه مطالعه با کاربرد مصاحبه انگیزشی شد. این مطالعات کاهش متوسط در رفتارهای قماربازی و میزان کمتری از خسارت مالی ناشی از این اختلال را نشان دادند. پتری، وین­استاک، موراسکو و لدجروود (۲۰۰۹) یک مطالعه کنترل شده تصادفی را اجرا کردند که به مقایسه سه نوع مداخله (توصیه مختصر، MET و MET+CBT) برای قماربازی مشکل­زا در دانشجویان کالج می­پرداخت. اگرچه همه مداخلات موثر واقع شدند، طی ۹ ماه پیگیری مشخص شد دانشجویانی که جلسه ۵۰ دقیقه­ ای MET را گذراندند در مقایسه با سایر مداخلات، به نحو قابل ملاحظه ­ای میزان کمتری از درآمد خود را قمار کردند.

نتیجه­ گیری

مصاحبه انگیزشی به عنوان یکی از پرکاربردترین رویکردهای درمانی مصرف مواد در دو دهه اخیر پژوهش­های بسیاری را برانگیخته است. یافته ­های پژوهشی مرور شده در این مقاله، به وضوح نشان می­دهد که مصاحبه انگیزشی به عنوان مداخله ­ای مستقل یا همراه با مداخلات روانی ­اجتماعی دیگر کارآمدی درمان را افزایش می­دهد و با افزایش ضریب تاثیر آن، به بهبود قابل توجهی در پیامدهای درمان و مصرف مواد می­ انجامد.

از آنجایی که این نوع مداخله­ در رویکرد مراجع­ محور ریشه دارد و به ارتباط درمانی و نیز نحوه وارد کردن مراجع به درمان با حفظ خودمختاری او تاکید ویژه­ای می­نماید، به راحتی می­تواند با انواع مداخلات دیگر ادغام شود و کارآمدی آن­ها را افزایش دهد. در این میان، بنا بر شواهد پژوهشی به نظر می­رسد درمان افزایش انگیزه (MET) با بهره­ گیری بیشتر از تکنیک­های مصاحبه انگیزشی در درمان اختلال­های مصرف مواد تاثیر به­ سزایی داشته است. در پایان، انتظار می­رود با اضافه شدن قماربازی مرضی به طبقه تشخیصی اعتیاد، پژوهش­های بیشتری در آینده به بررسی رویکردهای درمانی مصرف مواد مانند MI برای قماربازی و احتمالاً اعتیادهای رفتاری دیگر بپردازند.