دکتر شهرام محمدخانی – دانشیار روانشناسی بالینی دانشگاه خوارزمی
فائزه کیانی – دانشجوی کارشناسی ارشد روانشناسی بالینی دانشگاه خوارزمی
اختلال دوقطبی یکی از اختلالات شایع روان‌پزشکی است که با دوره‌های متناوب و مجزای افسردگی و مانیا شناخته می‌شود و شیوع آن به طور کلی 3-1.5 درصد تخمین زده شده است که برحسب نوع معیارهای تشخیصی این مقادیر تغییر می‌یابد. اولین دوره این بیماری، معمولاً بین سنین 15 تا 25 سال روی می‌دهد. بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی، معمولاً همبودی معناداری با اختلالات دیگری دارند که موجب مرگ و میر زودرس آنان می‌شود. خطر تلاش برای خودکشی و خودکشی موفق در این بیماران به ترتیب 50% و 15-10% در طول عمر است. ماهیت مزمن و عودکننده این بیماری، موجب اختلال طولانی مدت در عملکرد اجتماعی می‌شود و فشار قابل توجهی را بر سیستم‌های بهداشتی و خانواده‌ی بیماران وارد می‌نماید.
سازمان جهانی بهداشت، اختلال دوقطبی را به عنوان دوازدهمین عامل ناتوان‌کننده در سطح جهان معرفی نموده است. اختلال دوقطبی نه‌تنها برای بیمار ایجاد نگرانی و استرس می‌نماید، بلکه خانواده بیمار نیز با نگرانی و آشفتگی‌های شدیدی مواجه می-شوند. ماهیت عودکننده این اختلال، موجب کاهش کیفیت زندگی و ایجاد مشکلات روانی مانند افسردگی و اضطراب در بین خانواده بیماران می‌شود و ازآنجایی‌که خانواده‌های بیماران معمولاً اطلاعات و منابع حمایتی محدودی دارند، بسیار آسیب‌پذیرند. تشخیص اختلال دوقطبی خلق برای حداقل دو مورد اهمیت دارد: (1) در صورت عدم درمان، مرگ و میر و ناتوانی قابل توجهی دارد و (2) درمان آنان، متفاوت از افسردگی عمده است.
در این مقاله به بررسی ماهیت، شیوع، ملاک‌های تشخیصی، نحوه ارزیابی و افتراق، سبب‌شناسی و درمان اختلال دوقطبی پرداخته می‌شود.
ماهیت اختلال دوقطبی
اختلال دوقطبی یا اختلال افسردگی-شیدایی یک تشخیص گذاری روان‌پزشکی است که طبقه‌ای از اختلالات خلق را توصیف می‌کند که با وجود یک یا چند دوره نابهنجار، بالا رفتن سطح انرژی، شناخت و خلق یا بدون دوره افسردگی تعریف می‌شود. خلق بالا به صورت بالینی به عنوان مانیا نام‌گذاری می‌شود یا اگر خفیف‌تر باشد، هیپومانیا نامیده می‌شود. افرادی که دوره‌های مانیا را تجربه می‌کنند، اغلب دوره‌های افسردگی را نیز تجربه کرده یا خواهند کرد. در دوره‌های مختلط فرد نشانه‌هایی از هر دو اختلال، هم مانیا و هم افسردگی را هم‌زمان بروز می‌دهد. این دوره‌ها معمولاً توسط دوره‌های خلق عادی از هم منفک می‌شوند. دوره‌های بسیار شدید مانیا می‌تواند گاهی منجر به نشانگان روان‌پریشی مثل هذیان و توهم شود. این اختلال بر اساس ماهیت و شدت دوره-های تغییر خلق، به گونه‌های دوقطبی نوع اول، نوع دوم و ادوارخویی و غیره تقسیم می‌شود.
مانیا: در یونانی به معنای دیوانگی است و کلمه مانیک در انگلیسی یعنی دیوانه و ایگومانیک به افراد بی‌نهایت خودخواه تا حد جنون گفته می‌شود. مانیا: خوشی، شعف و شادی نابهنجار اغراق شده است. افراد در حالت مانیا از هر فعالیتی بیش از اندازه لذت می‌برند و برخی بیماران تجربه زندگی روزمره خود در حالت مانیا را با ارگاسم جنسی پیوسته مقایسه می‌کنند. آن‌ها بی‌نهایت فعال می‌شوند و به خواب کمی نیاز دارند و ممکن است ایده‌های بلندپروازانهای را مطرح نمایند و باور داشته باشند که می‌توانند هر کاری را که بخواهند انجام دهند؛ به عبارت دیگر مانیا عبارت است از حالت وجد و شادی یا تحریک‌پذیری شدید. اشخاص در حالت مانیا ممکن است، رکتر و بیپردهتر شوند و حرف‌هایشان پر از ابهام، جوک، قافیه و عبارت‌های تعجبی درباره محرک‌های پیرامون باشد که توجه آن‌ها را به خود جلب کرده است. اشخاص در حالت مانیا ممکن است تا حد مزاحمت معاشرتی شوند و نسبت به پیامدهای رفتارشان بی‌توجه باشند که می‌تواند شامل فعالیت‌های جنسی نسنجیده، ولخرجی و رانندگی بی‌محابا باشد.
اختلال دوقطبی کلاسیک، یک بیماری حمله‌ای راجعه است که معمولاً شکل چرخشی به خود می‌گیرد. حملات مانیا یا هیپومانیا به شکلی کاملاً افتراقی در بین حملات افسردگی، آن را از بیماری افسردگی عمده مشخص می‌سازد و این اوج‌ها معمولاً به صورت پراکنده در بین حملات افسردگی رخ می‌دهد. از نظر تشخیصی، بر مبنای مدت و شدت علائم مانیا، اختلال به دو زیرگروه دوقطبی نوع 1 و دوقطبی نوع 2 تقسیم شده است. با گذر زمان تقسیم‌بندی اختلالات دوقطبی گسترده‌تر شد و شامل دوقطبی نوع 1 دوقطبی نوع 2 و اختلال خلق ادواری شد.
علت گذاشتن نام «دوقطبی» بر این اختلال‌ها آن است که اغلب اشخاصی که دچار علائم شیدایی می‌شوند، در طی زندگی‌شان دچار علائم افسردگی نیز خواهند شد (شیدایی و افسردگی قطب‌های متضاد به شمار می‌آیند). وجود دوره افسردگی برای اختلال دوقطبی نوع 1 ضروری نیست ولی برای دوقطبی نوع 2 ضروری است.
در اختلالات دوقطبی، خلق فرد به طور مستمر و غیرعادی خوب است یا بدون تناسب و بیجا، از حالت خیلی خوب به حالت خیلی بد و افسرده تغییر می‌کند. اختلالات دوقطبی قبلاً بیماری مانیک-دپرسیو نامیده می‌شدند. اکثر مردم نوسانات خلقی را تا اندازه‌ای قابل قبول تجربه می‌کنند و در آن سطح راحت هستند، اما نوسانات خلقی افراد دوقطبی شدید و ممتد هستند، طوری که از سطح راحتی می‌گذرند و به نقطه‌ای می‌رسند که اجازه نمی‌دهد فرد عملکرد صحیحی در زمینه‌های مهم زندگی داشته باشد و از زندگی لذت ببرد. اختلال دوقطبی با دوره‌های افزایش و تشدید خلق شناخته می‌شود. بیمارانی که در دسته اختلال دوقطبی 1 قرار می‌گیرند دوره‌های ثابت از شیدایی دارند که غال با دوره‌های از افسردگی را نیز تجربه می‌کنند. مشخصه بیماران اختلال دوقطبی 2 دوره‌های اصلی افسردگی همراه با حداقل یک حمله مانیا خفیف است.
شیوع و همه‌گیرشناسی اختلال دوقطبی
در فهرست سازمان بهداشت جهانی از بیماری‌هایی که موجب از دست دادن سال‌های عمر می‌شوند، اختلال دوقطبی رتبه ششم را دارد. تخمین‌های جدید ابتلا به دوقطبی یک را 1% و دوقطبی نوع دو را 1.1% جمعیت برآورد کرده است، موارد ناکامل این بیماری‌ها که بعضی مشخصه‌های تشخیصی ولی نه تمام آن را دارا می‌باشند حدود 2 تا 5% دیگر را تشکیل می‌دهند. پس در مجموع حدود 4 تا 7% افراد جامعه ممکن است به شکلی از اشکال متنوع طیف بیماری دوقطبی مبتلا بشوند (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، 2015).
سن متوسط شروع اختلال‌های دوقطبی، در دهه بیست عمر است. میانگین سن به هنگام شروع اولین دوره مانیک، هیپومانیک یا افسردگی اساسی تقریباً 18 سالگی برای اختلال دوقطبی نوع 1 است (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، 2015).
اختلال دوقطبی خلق به طور متوسط در کل جهان شیوعی در حدود 6/1-3/1 تا 8/3% دارد. این اختلال با دوره‌های مکرر عود مشکلات عدیده‌ای را برای بیمار و خانواده وی به همراه دارد. افزایش شیوع که در این سال‌ها دیده می‌شوند نه به دلیل افزایش واقعی بیماری بلکه به دلیل آگاهی بیشتر مردم به علائم بیماری و شناسایی بهتر و تشخیص دقیق‌تر بیماری توسط پزشکان و روانشناسان است.
جنسیت و اختلال دوقطبی
اختلال دوقطبی نوع 1، زنان و مردان را به شکل برابری درگیر می‌کند. درحالی که بیماری اختلال دوقطبی نوع 2، بیشتر در زنان رخ می‌دهد. اختلال دوقطبی در هر دو جنس به یک نسبت دیده می‌شود ولی دوره‌های افسردگی در زنان شایع‌تر است.
سن و نژاد و اختلال دوقطبی
سن درگیری معمولاً بین 30-15 سالگی است. این تشخیص در کودکان کم سن و سال و بالغین بالای 65 سال معمول نیست. شیوع اختلال دوقطبی در نوجوانی همانند بزرگ‌سالی است، یعنی همان 1% است (بارلو، 2015). میانگین سن به هنگام شروع اولین دوره مانیک یا هیپومانیک تقریباً 18 سالگی برای اختلال دوقطبی 1 است. اختلال دوقطبی نوع 2، می‌تواند در اواخر نوجوانی و در طول بزرگ‌سالی شروع شود و سن متوسط شروع اختلال دوقطبی 2، اواسط 30-20 سالگی است که قدری دیرتر از دوقطبی نوع 1 هست (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، 2015). حدوداً در یک‌سوم موارد، اختلال دوقطبی در نوجوانی آغاز می‌شود و قبل از شروع آن، نوسانات جزئی در خلق و چرخش‌های خلق ادواری خفیف وجود دارد.
ملاک‌های تشخیصی اختلال دوقطبی بر اساس DSM-5
برای تشخیص اختلال دوقطبی نوع 1، لازم است ملاک‌های زیر برای دوره مانیک برآورده شوند. دوره مانیک می‌تواند قبل یا بعد از دوره‌های هیپومانیک یا افسردگی اساسی واقع شود.
دوره مانیک
A. دوره متمایز خلق که به طور نابهنجار و مداوم بالا، گشاده (بی تکلیف) یا تحریک‌پذیر است و افزایش نابهنجار و مداوم فعالیت یا انرژی هدفمند که حداقل یک هفته ادامه می‌یابد و در بخش عمده‌ای از روز، تقریباً هر روز وجود دارد (یا هر مدتی اگر بستری کردن ضرورت داشته باشد).
B. در طول دوره اختلال خلقی و افزایش انرژی یا فعالیت، سه نشانه زیر (چهار نشانه اگر خلق فقط تحریک‌پذیر باشد)، با درجه قابل‌ملاحظه‌ای وجود دارند و بیانگر انحراف محسوس از رفتار عادی هستند.
- عزت‌نفس کاذب یا بزرگ‌منشی.
- کاهش نیاز به خواب (مثلاً بعد از 3 ساعت خواب احساس می‌کند استراحت کرده است).
- پرحرف‌تر از معمول یا فشار برای ادامه صحبت کردن.
- پرش افکار 2 یا تجربه ذهنی که افکار شتاب دارند.
- حواس‌پرتی (یعنی توجه خیلی راحت به محرک‌های بیرونی بی‌اهمیت یا نامربوط جلب می‌شود)، به صورتی که گزارش یا مشاهده می‌شود.
- افزایش فعالیت هدفمند (خواه اجتماعی، در محل کار یا مدرسه یا جنسی) یا سراسیمگی روانی-حرکتی (یعنی فعالیت بی‌منظور بدون هدفمندی).
- مشغولیت بیش‌ازحد در فعالیت‌هایی که توان زیادی برای پیامدهای ناراحت‌کننده دارند (مثل ولخرجی نکردن مهار نشده در خرید، بی‌احتیاطی‌های جنسی یا سرمایه‌گذاری احمقانه)
C. اختلال به‌قدری شدید هست که عملکرد اجتماعی یا شغلی را مختل کرده یا بستری شدن را ایجاب کند تا از صدمه رساندن به خود یا دیگران پیشگیری شود یا ویژگی‌های روان‌پریشی وجود دارند.
D. این دوره ناشی از تأثیرات فیزیولوژیک مواد (مثل سوءمصرف مواد مخدر، دارو، درمان دیگر) یا بیماری جسمانی دیگر نیست (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، 2015).
ویژگی‌هایی توصیفی و تشخیصی اختلال دوقطبی
دوقطبی‌ها حالت شعف و خلق بالا دارند، عملکردهای تکانشی دارند، به‌شدت تحریک‌پذیر و مضطرب می‌شوند و افکار متضاد واحدی در آن واحد به ذهنشان خطور می‌کند. احساس برتری نسبت به دیگران از علائم رایج شیدایی است؛ این احساس می‌تواند فکری، جسمی، ظاهری یا نسبت به توانایی‌های خاصی باشد. در دوران شیدایی افراد به خواب کمتری نیاز دارند و ممکن است برای چند روز بی‌خواب باشند. علاقه به صحبت کردن افزایش می‌یابد و سرعت حرف زدن افزایش می‌یابد و شنونده گاهی به ستوه می‌آید. شخص ساعت‌های طولانی بدون استراحت یا خواب به تعقیب ایده‌ی بزرگ خود می‌پردازد. تمرکز پایین می‌آید و همچنین خطر انجام فعالیت‌های مخاطره‌آمیز افزایش می‌یابد. این فعالیت‌ها شامل افزایش هرزگی جنسی (ماجراجویی و مصرف مواد مخدر یا الکل) می‌شود.
- چهره و ظاهر فرد: عجیب و آرایش تند و لباس‌های رنگین.
- خلق: شادی طولانی، سرخوشی، خوش‌بینی بیش از اندازه و بی‌خیالی، افزایش تحریک‌پذیری.
- تکلم: سریع و بلند حرف میزند و قطع سخنان وی مشکل است.
- فعالیت: پذیرش رفتارهای خطرناک، تکانشی، بی‌قراری روانی-حرکتی
- خواب: کاهش نیاز به خواب.
- شناخت: اشکال در استنتاج و برنامه‌ریزی و تصمیم‌گیری، حواس‌پرتی.
- تفکر/درک از خود: اعتمادبه‌نفس بالا و افکار بزرگ‌منشی
خلق در دوره مانیک اغلب به صورت سرخوش، بیش‌ازحد بشاش، بالا و «احساس قرار داشتن در نوک دنیا» توصیف شده است. در برخی موارد خلق به‌قدری ویژگی مسری بسیار بالایی دارد که به راحتی به صورت افراطی تشخیص داده می‌شود و با علاقه بی‌نظم و نامحدود به تعامل‌های میان فردی، جنسی، یا شغلی مشخص شود. حواس‌پرتی با ناتوانی در سانسور کردن محرک‌های بیرونی بی‌اهمیت مشخص می‌شود.
دوره‌های خوشی در اختلال دوقطبی 1 می‌توانند حداقل تا مدتی محشر باشد. دنیا به کام باشد، بیمار همه‌چیز را بسیار لطیف، راحت، فوق‌العاده و زنده حس می‌کند. تمایلات عالی، اعتمادبه‌نفس بالا و انرژی پایان‌ناپذیر است. ذهن او پرشتاب بوده و کلام وی با ایهام همراه بوده و بدن او دائم در حال حرکت است. ولخرجی در هنگام خرید و سرمایه‌گذاری بی‌محابا، انجام پروژه‌های جدید از کارهای اوست. این سرخوشی سرانجام از حالت شورونشاط فراوان به تحریک‌پذیری بی‌صبرانه تغییر شکل می‌دهد. افزایش انرژی در سراسیمگی ادغام شده و سپس به حالت خستگی مفرط در می‌آید، افکار گسترش یابنده می‌توانند به هذیان‌های روان پریشانه تبدیل شوند و سرانجام منتهی به افسردگی شود.
مشخصه‌های ویژگی‌های روان‌پریشی ممکن است برای دوره‌های مانیا به کار روند، چون در طی این دوران هذیان خودبزرگ‌بینی شایع است. برای اختلالات دوقطبی نوع 1 و نوع 2 یک مشخصه منحصربه‌فرد وجود دارد: مشخصه تند چرخی. برخی افراد سریعاً به دوره-های افسردگی و مانیا وارد و از آن خارج می‌شوند. میزان خودکشی یا اقدام خودکشی در این افراد بالاست و همیشه در دوره افسردگی رخ می‌دهد. اختلال دوقطبی با حمله مانیا مشخص می‌شود و معمولاً حمله مانیا با تغییر وضعیت روانی فرد، در طی یک دوره مشخص خلق بالا، سرخوش، گسترده و یا تحریک‌پذیر به راحتی قابل‌شناسایی است. به‌علاوه افزایش قابل‌توجه انرژی، کاهش نیاز به خواب و تمایل زیاد برای شرکت در رفتارهای پرخطر، نکات قابل‌توجه هستند. همچنین توجه بیمار محدود شده و حواس‌پرت به نظر می‌رسد. مبتلایان ذکر می‌کنند که افکار زیادی از ذهنشان به‌سرعت در حال گذر است و تظاهر بالینی آن را ما به صورت تکلم سریع و از این شاخه به آن شاخه پریدن می‌بینیم به حدی که قطع سخنان آن‌ها برای پزشک مشکل است.
قدرت قضاوت بیماران دچار شیدایی، بسیار ضعیف بوده و آنان به همین دلیل دچار انواع گوناگون مشکلات بین فردی، مالی، حقوقی و جنسی می‌شوند. ترکیب خودبزرگ‌بینی، حالت تکانشی بودن، هذیان و افزایش انرژی می‌تواند سبب تصادفات، رانندگی مهلک، پرواز کردن از روی سقف، صمیمیت سریع با افراد غریبه خطرناک می‌شود.
یکی از انواع اختلال دوقطبی هیپومانیا هست. افرادی که هیپومانیا را تجربه می‌کنند همانند شیدایی حالت شعف، افزایش اعتمادبه‌نفس و خوش‌مشربی را تجربه می‌کنند. افکار و گفتار سرعت بیشتری پیدا می‌کنند و رفتارهای مخاطره‌آمیز نیز افزایش پیدا می‌کند. در هیپومانیا برخلاف مانیا علائم روان‌پریشی وجود ندارند و تغییرات خلقی نیز از شدت کمتری برخوردارند.
هیپومانیا برای توصیف حالات خفیف‌تر از مانیا و وقتی‌که فقط بعضی از علائم مانیا بروز می‌کند استفاده می‌شود، به‌علاوه اینکه بیمار توهم و هذیان ندارد. معمولاً کارایی فرد دستخوش تغییر زیادی نمی‌شود و فرد کارکرد نسبی خود را حفظ می‌کند و برای درمان به‌ندرت نیاز به بستری خواهد بود. در عمل تشخیص هیپومانیا ساده نیست چراکه اکثر بیماران به دلیل جزئی و خفیف بودن علائم به آن‌ها توجه ندارند و گزارش نمی‌کنند، جای تعجب نیست که بیماران مبتلا به هیپومانیا بندرت برای درمان مراجعه نمایند. به‌هرحال باید توجه داشت که هیپومانیا می‌تواند مقدمه و زمینه‌ساز مانیا باشد و از جهت اینکه وجود آن تشخیص افسردگی عمده را به اختلال دوقطبی تغییر می‌دهد اهمیت می‌دهد.
DSM-5 دوره هیپومانیا که حالت خفیف‌تر دوره مانیا است را تعریف می‌کند، این دوره کارکردهای اجتماعی و شغلی را به طور کامل مختل نمی‌سازد، برای اینکه بتوان هیپومانیا را تشخیص داد این علائم باید 4 روز و نه یک هفته کامل تداوم داشته باشد. خود دوره هیپومانیا ضرورتاً مشکل‌ساز نیست، اما وجود آن باعث تعریف چند اختلال خلقی می‌شود. تشخیص گذاری بر مبنای گزارش‌های شخصی بیماری و همین‌طور بر مبنای رفتار مشاهده‌شده پایه‌ریزی می‌شود. دوره‌های بیماری عموماً با پریشانی و اضطراب و ریسک بالای خودکشی همراه است در برخی دیگر با خلاقیت، کوشش در راه هدف و دستیابی‌های مثبت همراه است.
شواهد معناداری وجود دارد که نشان می‌دهد بسیاری از افراد که دارای خلاقیت بالا هستند نیز از برخی گونه‌های اختلال دوقطبی رنج می‌برند. اغلب پیشنهاد می‌شود اختلال دوقطبی و خلاقیت به هم مربوطند.
منابع
انجمن روانشناسان آمریکا. (2015). راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی DSM-5، ترجمه: سید محمدی، یحیی. (1394). تهران: نشر روان، چاپ پنجم.
بارلو، دیوید اچ. مارک دیورند، وی. (2015). آسیب شناسی روانی، ترجمه فیروزبخت، مهرداد. (1395). تهران: نشر رسا، چاپ اول.
جونز، هیوارد و لم. (2008). مقابله با اختلال دوقطبی راهنمای زیستن با اختلال شیدایی افسردگی، مترجمان: خسروی، زهره و باقری، زهیر. (1387). تهران: نشرعلم، چاپ اول.
کرینگ،آن م. دیوسین، جرالد سی. نیل،جان م. جانسون،شری ل. (2007). آسیب شناسی روانی، ترجمه: شمسی پور،حمید. (1391). تهران: انتشارات ارجمند، جلد اول، چاپ دوم.
