دکتر شهرام محمدخانی دانشیار روانشناسی بالینی دانشگاه خوارزمی
افسردگی چیست؟
افسردگی شامل گروه ناهمگنی از اختلالات است که از لحاظ شدت و مزمن بودن و تظاهرات بالینی متفاوت هستند. حالت‌های افسرده ساز بر روی یک پیوستار قرار می‌گیرند.یک وضعیت پیچیده و فراگیر است که با درجات گوناگونی از شدت بروز می‌کند، سیر بالینی متفاوتی دارد، به صورت علائم و نشانه‌های گوناگون تظاهر می‌نماید و در برابر شرایط جاری زندگی بسیار واکنش پذیر است. افسردگی نتیجه تعاملی مجموعه‌ای از عوامل زیست شناختی و روانشناختی است.
افسردگی اساسی یک وضعیت فلج کنندهای است که غالباً سیری پایدار و عود کننده دارد. عوامل متعدد روانشناختی، بالینی و اجتماعی در بروز و سیر اختلال افسردگی اساسی نقش دارند. افسردگی بالینی با اختلال قابل ملاحظه در خلق از جمله بازداری رفتاری، منفی گرایی ذهنی، و در موارد شدیدتر با اختلال در کارکردهای بدنی مشخص می‌شود. افسردگی اختلالی عود کننده است. بیش از 50% بیماران افسرده بیش از یک دوره افسردگی را تجربه می‌کنند (بلشر و کاستلو، 1988). همچنین پژوهش‌ها نشان داده‌اند که بیش از ۵۰ درصد بیماران افسرده طی دو سال پس از بهبودی بازگشت دوباره داشته‌اند (کلر و شاپیرو، 1992) و در افراد دارای بیش از دو دوره افسردگی پیشین، احتمال عود دوباره بیماری در ۱۲ تا ۱۵ هفته پس از بهبودی نزدیک ۴۰ است (مولر و همکاران، 1996). این میزان بالای عود دوباره در افسردگی مسلماً نشاندهنده وجود برخی عوامل آسیب پذیری پایدار است که موجب می‌شود افراد خاصی در معرض خطر تجربه دوره‌های مکرر افسردگی قرار گیرند.
چرا برخی افراد افسرده می‌شوند ولی افراد دیگر نه؟
نظریه‌های گوناگون تلاش کردهاند از منظر خود به این سوال پاسخ دهند. عوامل متعدد اجتماعی همانند رویدادهای ناگوار زندگی، فقدان حمایت اجتماعی، روابط بین فردی منفی با افزایش خطر افسردگی مرتبط هستند. از جمله عوامل مؤثر در بروز افسردگی بر این پایه‌اند: ناملایمات زندگی (مانند غفلت شدید و سو استفاده جسمی و جنسی)، از دست دادن والدین، دوره‌های پیشین افسردگی در نوجوانی (بیفالکو، براون، موران، بال، کمپبل، 1988)، پیشینه افسردگی در والدین (هامن، برگ، برنی، آدریان، 1990؛ وانر، وایسمن، فیندریچ، مورئ، 1992) و سبک والدینی نامناسب شامل طرد کردن، نبود عاطفه، انتقاد بیش از اندازه، یا حمایت بیش از اندازه که می‌توانند به روابط بین فردی دشوار منجر شوند (بالت و زوروف، 1992).
از عوامل شخصیتی مانند روان رنجور خویی، اجتناب از آسیب، وابستگی (اجتماع محوری)، انتقاد از خویشتن، خود مختاری، وسواسی بودن و کمال گرایی نیز به عنوان عوامل آسیب پذیری افسردگی نام برده شده است (انز و کوکس، 1997). از عوامل روانشناختی مؤثر در بروز افسردگی می‌توان به عزت نفس پایین، سبک اسنادی منفی، بدبینی، و پاسخ‌های مقابله‌ای ضعیف اشاره کرد.
عوامل زیست شناختی شامل بی نظمی در انتقال دهنده‌های عصبی خاص بویژه سروتونین و نور اپی نفرین (مک نیل و سیمبلیک، 1986، شلتون، هولون و لوسن، 1991) همچنین کاهش فعالیت نواحی خاصی از مغز بویژه لوب پیش فرونتال (جورج و همکاران، 1995) ممکن است نقش مهمی در بروز افسردگی ایفا نمایند.
مدل آمادگی – استرس
مدل آمادگی – استرس یک مدل جامع است که به تبیین نحوه آغاز، عود دوباره بیماری کمک می‌کند. بر پایه این مدل، وجود آمادگی پیشین و استرس برای بروز افسردگی ضروری است. مدل آمادگی – استرس معتقد است افرادی که دچار افسردگی می‌شوند آمادگی این گونه اختلال را دارند که در تعامل با رویدادهای استرس‌زای زندگی منجر به بروز افسردگی می‌شود. این آمادگی می‌تواند برآمده از عوامل زیست شناختی، روانشناختی و اجتماعی باشد. امروزه شواهد قابل ملاحظهای وجود دارد که نشان می‌دهد آسیب پذیری در برابر افسردگی در تعامل با تجارب استرس‌زا خطر بروز افسردگی در افراد را افزایش می‌دهد. این عوامل چندگانه و متعامل در افسردگی ایجاب می‌کند که دیدگاه‌های زیست شناختی، روانشناختی و جامعه شناختی یکپارچه شوند.
طی چند سال گذشته تلاش‌های پژوهشی گستردهای جهت تبیین عوامل زمینه ساز یا آمادگی احتمالی که ممکن است در تعامل با رویدادهای استرس‌زای زندگی تفاوت‌های فردی در آسیب پذیری به افسردگی را تبیین کند، معطوف گشته است. در واقع هر مدل افسردگی باید تبیین کند که چرا برخی افراد نسبت به افسردگی مستعد هستند در حالی که افراد دیگر حتی در صورت مواجهه با ناملایمات زندگی نیز مقاوم به نظر می‌ترسند. بنابراین وقوع رویدادهای فشارزا به تنهایی نمی‌تواند توضیح بسنده ای برای آغاز یا عود دوباره افسردگی فراهم سازد.
اکثر پژوهش‌های انجام شده نشان می‌دهند که عوامل شناختی نقش میانجی مهمی در رابطه افسردگی – رویداد زندگی ایفا می‌کنند. یعنی معنایی که فرد به یک پیشامد استرس زا نسبت می‌دهد، تاثیر آن رویداد را بر فرد تعیین می‌کند (هامن، 1985). مدل آسیب پذیری شناختی افسردگی که بر پایه نظریه شناختی استوار است. تلاش می‌کند توضیحی برای تفاوت‌های فردی در بروز افسردگی ارائه دهد. لازمه درک درست این مدل، شناخت نظریه شناختی افسردگی است.
نظریه شناختی افسردگی
نظریه و درمان شناختی افسردگی در دهه ۱۹۶۰ و ۱۹۷۰ به دنبال تغییر الگویی در نظریه پردازی، پژوهش و درمان ظاهر شد. نظریه و درمان اولیه بک متأثر از مجموعه‌ای از عوامل تأثیرگذار بود که از آن میان می‌توان به نظریه یادگیری اجتماعی بندورا (1971)، مداخلات شناختی – رفتاری مانند آموزش مصون سازی در برابر استرس، درمان مبتنی بر حل مساله، و درمان مبتنی بر خود گردانی، رویکرد چند وجهی لازاروس، درمان عقلانی هیجانی الیس و درمان‌های روانشناسان شناختی تجربی اولیه مانند بارتلت، کلی و آرنولد اشاره کرد. با این حال بزرگترین عامل مؤثر در رشد نظریه شناختی نتایج تجارب شخصی و مشاهدات بالینی بک بود (بک، کلارک و آلفورد، 1999).
بک در نخستین کتاب خود به نام «افسردگی: علل و درمان» چاپ شده در ۱۹۶۷، استدلال کرد که علائم شناختی افسردگی که برای مدت طولانی به عنوان نشانه‌های افسردگی شناخته شده بود، ممکن است نقش محوری تری در افسردگی داشته باشد. در نتیجه شناخت به جای عاطفه ویژگی اصلی افسردگی تلقی شد. مثلث شناختی مفهوم مهمی در نظریه شناختی اولیه بود. مفهوم شناختی مهم دیگر که در مقاله ۱۹۶۳ توسط بک مطرح شد، مفهوم خطاهای شناختی بود.
بک (1967) عنوان کرد که الگوی شناختی منفی، به دیگر علائم افسردگی منجر می‌شود، با این حال معتقد بود که رابطه بین الگوی شناختی منفی و علائم روانشناختی افسردگی بسیار ظریف است. بنابراین مدل شناختی یک تغییر بنیادی در مفهوم‌سازی افسردگی به عنوان «اختلال تفکر» در برابر «اختلال عاطفه» بود. پس از ترسیم چارچوب شناختی افسردگی بک (1964) توجه خود را به عوامل شناختی احتمالی که ممکن است به عنوان عامل آسیب پذیری به افسردگی عمل کنند، معطوف ساخت و مطرح کرد که آسیب پذیری افراد مستعد افسردگی به مجموعه‌ای از نگرش‌های ناکارآمد پایدار درباره خود، جهان و آینده قابل اسناد است (بک 1967).
مطابق نظریه شناختی، عاطفه (یا هیجان) یک حالت ذهنی است که از ارزیابی یا ارزشیابی محرک‌های درونی یا بیرونی ناشی می‌شود (بک، 1967). همانند دیگر نظریه‌های شناختی عاطفه یا هیجان، نظریه شناختی نیز معتقد است که شیوه ارزیابی رویداد یا محرک، گونه، شدت و تداوم هیجان تجربه شده را تعیین می‌کند (اپستاین، 1984؛ فریدا، 1987؛ لازاروس، 1977، 1989؛ روزمن، 1984؛ اسمیت و السورت، 1985 به نقل از بک، کلارک و آلفورد، 1999).
توصیف مدل شناختی
نظریه شناختی بک دارای دو مؤلفه اصلی است که رویکرد عمومی درمان از آن مشتق می‌شود. مؤلفه نخست بر انواع ساختارهای شناختی زیرساز اختلال‌های هیجانی پافشاری دارد و مؤلفه دوم بر انواع فرایندهای شناختی که در آغاز، حفظ و تداوم این اختلال‌ها نقش دارند، متمرکز است. در این مدل باور بر آن است که در اثر تجربه، در افراد فرض‌ها و یا طرح‌واره‌های درباره خود و جهان شکل می‌گیرد و این فرض‌ها یا طرح‌واره‌ها در سازماندهی ادراک و در کنترل و ارزیابی رفتار به کار برده می‌شوند (فنل، 1989).این طرح‌واره‌ها به شکل باورها و نگرش‌های بیش از اندازه انعطاف ناپذیر و نامناسب درباره خود و جهان و معیارهای کمال گرایانه غیر واقعی که فرد بر پایه آنها درباره خودش به قضاوت می‌پردازد، ظاهر می‌شوند. فرض‌های منفی به تنهایی نمی‌توانند پیدایش افسردگی مرضی را توجیه کنند. مساله هنگامی ایجاد می‌شود که اتفاقات مهمی بیفتد، اتفاقاتی که با نظام اعتقادی فرد سازگاری داشته باشد. بنابراین وقوع رویدادهای استرس‌زا موجب می‌شود که فرض‌های ناکارآمد در فرد فعال شوند.
وقتی فرض‌های ناکارآمد فعال شدند، «افکار خود آیند منفی» را بر می‌انگیزند. این افکار نیز به نوبه خود دیگر نشانه‌های افسردگی را پدید می‌آورند. با پیشرفت افسردگی افکار خود آیند منفی هرچه بیشتر زیاد و شدیدتر می‌شوند و افکار منطقی‌تر هرچه بیشتر ناپدید می‌گردند. خود این فرایند به گسترش فزاینده خلق افسرده منجر می‌شود و بدین ترتیب دور باطل شکل می‌گیرد. از سویی فرد هر قدر افسرده‌تر می‌شود بیشتر افکار افسردگی زا پیدا می‌کند و بیشتر به آن افکار اعتقاد پیدا می‌کند. از سوی دیگر هر قدر این افکار افسردگی زا بیشتر به ذهن فرد می‌آید و در او اعتقاد بیشتری نسبت به آنها به وجود می‌آید، افراد افسرده‌تر می‌شوند (فنل، 1989).
نظریه شناختی مبتنی بر طرح‌واره
طی ۳۰ گذشته نظریه شناختی کاملاً گسترش یافته است. اخیراً بک، کلارک و آلفورد (1999) نظریه شناختی مبتنی بر طرح‌واره را درباره افسردگی مطرح کردهاند که شکل گسترش یافته نظریه اولیه (بک، 1967، 1976) است. نظریه شناختی یک الگوی پردازش اطلاعات مبتنی بر طرح‌واره درباره عملکرد انسان اتخاذ کرده است. پردازش اطلاعات به ساختارها، فرآیندها و فرآورده‌های درگیر در بازنمایی و تبدیل معنا بر پایه داده‌های حسی برگرفته از محیط بیرونی و درونی اطلاق می‌گردد. بنابراین یک سیستم پردازش اطلاعات همراه با ساختارها و فرایندهایی که اطلاعات را به شیوه‌ای انتخاب، تبدیل، رمز گردانی، ذخیره، بازیابی و باز تولید می‌کنند، پایه و اساس انطباق و عملکرد انسان را تشکیل می‌دهد (اینگرام و کندال، 1986؛ به نقل از بک و همکاران، 1999).با این حال همگی عملیات شناختی در درون سیستم پردازش اطلاعات بر پایه ساختارهای نمادین اختصاص یافته برای بازنمایی معنا استوار است. بنابراین، نظریه شناختی این گونه معنا بخشی را اساس انطباق انسان با محیط می‌داند. اگر چه بازنمایی معنا، سازه بنیادی در نظریه شناختی هیجان است، این ساختارها به طور مستقیم منجر به هیجان منفی نمی‌شود (بک و همکاران، 1999). بلکه ساختارهای معنا بخشی به پدیده شناختی، رفتاری و جسمانی منجر می‌گردد که بین بازنمایی نمادین و پاسخ هیجانی واقعی میانجیگری می‌کند. بنابراین بک، کلارک و آلفورد (1999) با اظهار نظر لازاروس و اسمیت (1988) مبنی بر این که بازنمایی معنا (دانش) مستقیماً به هیجان منجر نمی‌شود بلکه به شناخت‌واره‌ها و ارزیابی‌هایی که بیانگر اهمیت شخصی یک موقعیت یا چالش برای بهزیستی فرد می‌باشند، منجر می‌شود، هم‌عقیده‌اند. این جنبه پدیداری یا فرآورده شناختی نظریه، شامل انواع خاص شناختارها و الگوهای ارزیابی است که تا حدودی تجربه افسردگی را تشکیل می‌دهند.
مدل شناختی افسردگی بازنگری شده
مدل شناختی که اخیراً بک و همکاران (1999) مطرح کردهاند برحسب سه سطح ساختارها، فرآیندها، و فراورده‌های شناختی قابل فهم است. همانگونه که در شکل ۲ نشان داده است سطح ساختاری بر پایه چهار مفهوم طرح‌واره‌ها، سبک‌ها، شخصیت، و طرح‌واره‌های جهت‌یابی که مسئول شناسایی اولیه محرک‌ها هستند، نشان داده می-شود. این ساختارها ایستا نیستند بلکه پویا و سیال هستند. نظریه شناختی بر اهمیت محیط در رابطه شناختی – هیجانی توجه دارد چرا که عملیات دستگاه پردازش اطلاعات تحت تاثیر زمینه و جنبه‌های اطلاعاتی است که وارد سیستم می‌شود. بنابراین شناخت‌واره‌ها (ساختارها، فرآیندها و فرآورده‌ها) در تعامل با محیط پیرامون شخص می‌باشند. نظریه شناختی طرح‌واره‌ها، فعال شدگی سبک، پردازش شناختی انتخابی، حالت‌های هشیاری و توجه را جنبه‌های مهم فرمول‌بندی شناختی افسردگی می‌داند. محصولات نظریه شناختی با جنبه پدیدار شناختی سازمان شناختی – افکار خود آیند منفی، سازه‌ها و دیدگاه‌ها سرو کار دارد (بک، کلارک و آلفورد، 1999).
در سطح ساختاری نظریه شناختی سیستم پردازش اطلاعات در افسردگی با سیطره باورها یا طرح‌واره‌های منفی و بدبینانه درباره خود، جهان و آینده مشخص می‌شود. طرح‌واره‌های منفی فعال شده در افسردگی به عنوان یک ساختار اساسی در بازنمایی معنا، معمولاً پیچیده، به هم وابسته، انعطاف ناپذیر و فراگیر تر از طرح‌واره‌های منفی افراد غیر افسرده هستند. افزون بر این جهت گیر‌ی معطوف به خود طرح‌واره‌های مرتبط با افسردگی، قواعد شرطی، فرمان‌ها و باورهای جبرانی فراهم می‌سازد که اطلاعات مربوط به خود را پردازش می‌نمایند. دو باور بنیادی «ناامیدی» و «دوست داشتنی نبودن» شاید نقش اساسی در بازنمایی خویشتن افراد افسرده ایفا می‌کنند. همچنین فرایند پردازش اطلاعات در افسردگی بر حسب تعامل انواع گوناگون طرح‌واره‌های شناختی – مفهومی، عاطفی، فیزیولوژیکی، انگیزشی و رفتاری که بازنمایی کننده کارکردهای گوناگون انسان می‌باشند، قابل فهم است (همان منبع).
به هم وابستگی طرح‌واره‌های مرتبط با افسردگی نشان می‌دهد که بازنمایی معنا که در ایجاد افسردگی نقش مهمی دارد، می‌تواند در سطح گسترده تر- شیوه‌ها رخ دهد. افسردگی بر حسب فعال شدگی مجموعه‌ای از طرح‌واره‌های به هم وابسته مرتبط با مسائل نبود یا محرومیت نخستین تبیین می‌شود. این شیوه نبود نخستین با (1) طرح‌واره‌های شناختی – مفهومی که به ادراک نبود واقعی با خیالی منجر می‌شود، (2) طرح‌واره‌های عاطفی، که معرف حالت ذهنی غمگینی و ناخشنودی است، (3) طرح‌واره‌های فیزیولوژیک درگیر در ادراک خستگی یا نافعالی فیزیولوژیکی، (4) طرح‌واره‌های انگیزشی مرتبط با حالت درماندگی، نبود هدفمندی یا نبود احساس لذت، (5) طرح‌واره‌های رفتاری باز نماینده گوشه گیر‌ی و نافعالی مشخص می‌گردد. سازمان شناختی افسردگی با سیطره این شیوه نبود نخستین و نافعالی نسبی شیوه‌های سازنده و انطباقی مشخص می‌گردد. با توجه به ماهیت خودکار و غیر ارادی پردازش اولیه، افراد افسرده قادر به شناسایی این گونه سوگیری یا عدم تعادل در سیستم پردازش اطلاعات مربوط به خود نیستند (همان).
همچنین در سطح ساختاری، نظریه شناختی به اهمیت زیر سازمان‌های طرح‌واره ای شخصیتی بویژه درباره عوامل زمینه ساز افسردگی توجه دارد. دو جهت گیر‌ی شخصیتی – جامعه گرایی و خود مختاری نقش خاصی در ایجاد افسردگی ایفا می‌کنند. افراد جامعه گرا یا خود مختار به دلیل حساسیت بیشتر به استرس‌های منفی زندگی هماهنگ با سبک شخصیتی خود، و به دلیل آنکه طرح‌واره‌های شخصیتی آنان با نبود اولیه مرتبط است، به نظر می‌رسد آمادگی بیشتری برای افسردگی دارند. بنابراین باید بین افراد مستعد افسردگی دارای طرح‌واره‌های غیر انطباقی جامعه گرا یا خود مختار و افراد مقاوم در برابر افسردگی دارای باورهای انطباقی تمایز گذاشته شود. سرانجام این که ساختارهای شناختی مسئول ثبت اولیه محرک‌ها یعنی طرح‌واره‌های جهت‌یابی ممکن است برای توجه به اطلاعات منفی مربوط به خود، سوگیری نشان دهند.
در سطح دوم فرمول بندی شناختی با عملیات دستگاه شناختی بر حسب سطوح فعال شدگی، توجه و آگاهی سر و کار داریم. نظریه شناختی اظهار می‌کند که در افسردگی طرح‌واره‌های منفی مربوط به خود مرتبط با نبود نخستین، در اثر استرس‌زاهای منفی زندگی بیش از اندازه فعال می‌شود. وقتی این ساختارهای شناختی فعال شدند بر سیستم پردازش اطلاعات مسلط شده و در نتیجه به تفکر و تفسیر منفی که ویژگی افسردگی است منجر می‌شوند. سرانجام نظریه شناختی مطرح می‌کند که این ساختارهای شناختی افسرده ساز در حالت غیر افسرده نهفته و خاموش باقی می‌مانند تا وقتی که توسط یک رویداد استرس‌زای متناسب فعال شوند. فعال شدگی ساختارهای شناختی مرتبط با افسردگی، به تولید پدیده‌های شناختی منفی که مشخص کننده حالت افسردگی هستند، منجر می‌شوند. در این سطح از مفهوم سازی پدیده‌های شناختی با سیستم پردازش اطلاعات سوگیرانه که در فرمول بندی اولیه مطرح شده بود، همراه است. افکار خودکار منفی و خطاهای شناختی که به ارزیابی و بازنمایی سوگیرانه اطلاعات منجر می‌شوند و دیدگاه منفی و بدبینانه به زندگی، جنبه آشکار سبک تفکر افسرده ساز به شمار می‌روند. با توجه به این که پردازش اطلاعات سوگیرانه و معیوب در افسردگی عمدتاً در پردازش موضوعات مربوط به خود، آشکار می‌گردد، بنابراین سیستم خویشتن نقش محوری در سوگیری شناختی افسردگی ایفا می‌کند. نظریه شناختی افسردگی به شکل گیر‌ی مجموعه‌ای از مفروضه‌ها انجامیده است که با متغیرهایی سرو کار دارند که توصیف کننده حالت افسردگی می‌باشند.
جمع بندی
به طور کلی مطابق نظریه شناختی، ساختارها، فرآیندها و فرآورده‌های معیوب یا پردازش سوگیرانه اطلاعات جنبه‌های اساسی تجربه افسردگی را تشکیل می‌دهند. با توجه به این که نظام پردازش اطلاعات مسئول معنا بخشی، است لذا برای انطباق و عملکرد انسان بسیار ضروری است. سازمان شناختی ما به موقعیت‌ها و شرایط زندگی ما معنا می‌بخشند و در نتیجه پاسخ هیجانی ما را شکل می‌دهد. با این حال تولید، تبدیل و کاربرد معنا از نظر ماهیت، پیچیده و چند وجهی است و مستلزم درک و شناخت نظام پردازش اطلاعات در سطوح ساختاری، عملیاتی و پدیدار شناختی است. نظریه شناختی بک این سه سطح از مفهوم سازی را مورد توجه قرار می‌دهد.
حقوق معنوی محفوظ و ذکر منبع با کتاب شناسی زیر بلامانع است:
شهرام محمدخانی. (۱۳۹۸). نظریه شناختی افسردگی: عوامل موثر در آغاز، تداوم و عود افسردگی. برگرفته در روز… و سال … از سایت دکتر شهرام محمدخانی http://www.drmohammadkhani.com
