نقش نگرانی در اختلال اضطراب فراگیر

اضطراب واکنشی بهنجار و سالم است. اضطراب به عنوان مجموعه‌ای از تغییرات بدنی و شیوه‌­ی تفکر و رفتار اطلاق می شود که ما را قادر می‌کند تا با تهدیدها و خطرات رویارو بشویم؛ تغییراتی که اگر مجبور باشیم سریع پاسخ بدهیم می‌توانند بسیار سودمند باشند (واحد تحقیقات بالینی در مورد اضطراب، بیمارستان وینسنت، ۱۹۹۹). نگرانی در هر شرایطی با انسان است. کدام‌یک از ما در مورد بعضی از تکالیف مهمی که با آن روبرو بوده­ایم، نگران نشده یا در مورد موقعیت تهدیدآمیز یا منفی در آینده آشفته نشده­ایم؟

بروکووک ملاحظه کرد که چون انسان از ظرفیت شناختی برای خلق بازنمایی روانی حوادث گذشته و همچنین مواجهه با حوادث آینده به منظور حل مشکل برخوردار است، ما قادر به خلق بازنمایی روانی حوادث تلخ آینده هستیم که علت اضطراب است، در شرایطی که هنوز اتفاق نیفتاده است. یکی از پیامدهای نگرانی توانایی تولید و حفظ اضطراب در غیاب ترس خارجی، با تفکرات و تصاویر فاجعه­ساز از ترس‌های غیر وجودی و خطرات مواجهه شدن با آن‌ها در آینده است. در این معنی، نگرانی در سبب‌شناسی و حفظ اضطراب سهیم است (کلارک و بک،۲۰۰۹).

 نگرانی یک عکس‌العمل طبیعی است که در آن ذهن تلاش می‌کند با عامل تهدید بیرونی مبارزه کند و جلوی آن را بگیرد. اضطراب یا احساس نگرانی با توجه بیش از حد به مسائل واقعی یا خیالی همراه است. این مسائل معمولاً یا به خود شخص مربوط است (مانند مسائل مالی و سلامتی)، یا به محیط اطراف وی (مانند آلودگی محیط و تغییرات تکنولوژی یا جامعه ). اکثر مردم با نگرانی‌های کوتاه‌مدت در زندگی خود روبرو بوده‌اند. نگرانی به‌اندازه‌ی طبیعی خود می‌تواند تأثیرات مثبتی داشته باشد، چون باعث می‌شود که فرد اقدامات پیشگیرانه انجام دهد (مانند بستن کمربند ایمنی خودرو یا خرید بیمه آتش‌سوزی) یا از ریسک‌های خطرناک پرهیز کند (مانند عصبانی کردن حیوانات وحشی یا بدمستی).

 چرا نگرانی مهم است؟

اختلال اضطراب فراگیر به عنوان اختلال اضطرابی «پایه­» شناخته می‌شود. این به‌طور ضمنی بیان می‌دارد که بعضی از حالات آن، ویژگی همه‌ی اختلالات اضطرابی محسوب می‌شوند؛ و این تعجب‌آور نیست که شناسایی ویژگی‌های بالینی که مخصوص اختلال اضطراب فراگیر هستند، دشوار است. در این معنا، اختلال اضطراب فراگیر شامل درجات گوناگونی از حالات بالینی زیر است:

1. نگرانی بیمارگونه و دیگر جنبه‌های شناختی اضطراب مزمن
2. نشانه‌های تنش و پیامدهای تنش و اضطراب
3. نشانه‌های جسمی گوناگون که بیشتر آن‌ها بازتاب بیش فعالی سیستم عصبی خودکار است (استارتویچ، ۲۰۰۹).

 آنچه در زیر آمده، سؤالاتی برای درک بهتر اختلال اضطراب فراگیرند که به این ترتیب فهرست شده‌اند:

1. ویژگی‌های اصلی اختلال اضطراب فراگیر که به مفهوم­سازی آن کمک می‌کنند، کدامند؟ نگرانی آسیب­شناختی، دیگر جنبه‌های شناختی اضطراب، بروز تنش عضلانی و یا برخی از نشانه‌های برانگیختگی سیستم خودمختار؟ کدام ترکیب از این ویژگی‌ها این اطمینان را ایجاد می‌کند که اختلال اضطراب فراگیر به‌طور مناسب تشخیص داده شده و در مطب‌های بالینی شناسایی شده باشد؟
2. ارتباط آسیب­شناختی بین نگرانی و اختلال اضطراب فراگیر چیست؟
3. چگونه می‌توان نظرات متفاوت در مورد تشکیل ماهیت اختلال اضطراب فراگیر را با هم تطبیق داد؟ آیا اختلال اضطراب فراگیر حالتی واحد است یا دو یا چند «نوع» از اختلال اضطراب فراگیر با ویژگی‌های بالینی متمایز قابل تشخیص هستند؟
4. اختلال اضطراب فراگیر چگونه با اختلال افسردگی، دیگر اختلالات اضطرابی و آشفتگی‌های شخصیت مرتبطاست؟ آیا حدومرزی وجود دارد؟ در مواردی که ارتباط نزدیک با افسردگی دارد اختلال اضطراب فراگیر باید با افسردگی طبقه‌بندی شود و آیا باید نام دیگری بر آن نهاد؟
5. آیا اختلال اضطراب فراگیر می‌تواند بدون افسردگی و دیگر اختلالات اضطرابی وجود داشته باشد؟ ویژگی محوری لازم که اجازه می‌دهد اختلال اضطراب فراگیر خودش را به عنوان طبقه‌ای تشخیصی و آسیب­شناختی نشان دهد، چیست؟
6. همبسته­های آسیب­شناختی نگرانی مرضی در اختلال اضطراب فراگیر چیست؟ اضطراب مزمن به چه معنا است؟
7. سازوکارهای زیربنایی نگرانی و مفهوم آسیب‌شناسی آن در اختلال اضطراب فراگیر چیست؟
8. تمایز درمان دارویی اختلال اضطراب فراگیر از اختلال افسردگی به چه صورت است؟ آیا اثرات پزشکی ضد اضطرابی و افسردگی «چند-محوری» کافی برای درمان اختلال اضطراب فراگیر وجود دارد؟
9. هدف درمان‌های روان‌شناختی برای اختلال اضطراب فراگیر چه باید باشد؟ آیا تأکید بیش از حد بر آسیب‌شناسی نگرانی به درمان‌های روان‌شناختی اختلال اضطراب فراگیر در یک «برنامه مدیریت نگرانی» برمی‌گردد؟ (همان).

اضطراب فراگیر را می‌توان به دو زیرگروه تقسیم کرد: زیرگروه اول معمولاً از خرده نشانه‌های بالینی اضطراب رنج می‌برند. این بیماران همیشه مضطرب‌اند، کنار می‌کشند، حساسیت اجتماعی دارند و نگران‌های ناسازگار محسوب می‌شوند. زیرگروه بعدی سازگاری اجتماعی بهتری نشان می‌دهند؛ به عبارت بهتر در این زیرگروه حوادث نامطلوب برانگیزاننده‌ی اختلال هستند. درهرحال، اگرچه محیط‌های اولیه متفاوت هستند، اما هرچه شرایط وخیم‌تر شود، نشانه‌شناسی در دو گروه تشابه بیشتری پیدا می‌کند (گریز، فراولی، نئوت، جوزف و ویلی، ۲۰۰۱).

ویژگی اصلی اختلال اضطراب فراگیر نگرانی آسیب­شناختی است، تظاهرات دیگر شامل اضطراب غیر فوبیک و نشانه‌های متعدد تنش است. معمولاً نشانه‌های فیزیکی اضطراب در اختلال اضطراب فراگیر نسبت به اختلال هراس کمتر برجسته هستندف هرچند می‌توانند مؤلفه‌های مهمی از تظاهرات بالینی محسوب شوند. اغلب رفتارهایی که در دیگر اختلالات اضطرابی، مانند اجتناب آشکار دیده می‌شوند در اختلال اضطراب فراگیر مشخصاً وجود ندارند. برخلاف همه‌ی اختلالات اضطرابی، برای اختلال اضطراب فراگیر بیشتر متحمل است که علت اصلی رجوع برای دریافت کمک حرفه‌ای در مراکز بالینی اغلب اختلال افسردگی و دیگر اختلالات اضطرابی باشد تا اختلال اضطراب فراگیر. اختلال اضطراب فراگیر یکی از اعضای بحث‌برانگیز خانواده‌ی اختلالات اضطرابی به شمار می‌آید: تقریباً هر جنبه از این اختلال به بحث‌هایی دامن زده است و جالب اینکه نشانه‌ای از کاهش آن وجود ندارد (استارتویچ، ۲۰۰۹).

ظهور خطوط مختلف پژوهش، به‌طور فزاینده‌ای سازوکار و فرایندهای چندگانه‌ای را که در اختلال اضطراب فراگیر درگیرند، آشکار می‌سازد. به عنوان یک نتیجه، موارد زیر تصویری جامع و کامل از سازوکارهای دخیل در اختلال اضطراب فراگیر، عوامل چندگانه و ارتباط درونی‌شان را مشخص می‌کنند.

۱٫      فهم عمیق طرح‌واره‌های خطر و ارزیابی-تهدید که ترس و راهبردهای خنثی پیامد آن هستند. اخیراً، بک و پرکینز (به نقل از ریسکیند،۲۰۰۵) فراتحلیلی را اجرا کردند که نشان می‌داد افکار خودآیند تهدید-محور و پدیده‌ی نگرانی مختص به اضطراب نیستند و افسردگی و اضطراب را از همدیگر متمایز نمی‌کند. بعضی از یافته‌ها الگوهای شناختی را برای رسیدن دقیق و کامل به تشخیص محتوای شناختی خاصی که در اختلال اضطراب فراگیر و نشانگان اضطراب وجود دارد اما در افسردگی نیست را به چالش کشیده‌اند.

۲٫      درک ماهیت، عملکردها و نقش پاسخ‌های خنثی یا جبرانی در اختلال اضطراب فراگیر. تحقیقات اخیر نقش شناخت، عاطفه و اجتناب رفتاری در اختلال اضطراب فراگیر را مطرح می‌کنند.

۳٫      فهم جامع ارتباط بین محتوای ارزیابی، پاسخ‌های خنثی یا اجتناب جبرانی در اختلال اضطراب فراگیر و بدتنظیمی هیجانی و بین فردی. تحقیقات در این موارد بخصوص پیشنهاد می‌کنند که ارزیابی معیوب تهدید و فرایندهای سازگاری مختل (برای مثال کنترل فکر، یا اجتناب تجربه‌ای) منجر به بدتنظیمی می‌شود (ریسکیند،۲۰۰۵).

 شیوع شناسی

حدوداً ۵ درصد مردم جهان از اختلال اضطراب فراگیر در رنج هستند، دیگر تحقیقات نشان داده‌اند که در هرسال حدود ۳-۲ درصد مردم این اختلال را بروز می‌دهند. اختلال پایدار است و فقط یک‌سوم افرادی که در دوره‌ی زندگی خود از آن زجر می‌برند، بهبودی بدون درمان را در طول زمان تجربه می‌کنند. بعلاوه این اختلال اغلب برای اولین بار در دوره‌ی نوجوانی دیده می‌شود، اما شیوع عودکننده‌ی آن بعد از ۳۵ سالگی و با میزان بیشتری از این اختلال در افراد بالاتر از ۳۵ سال است. افراد مجرد، مطلقه، بیوه، بیکاران و زنان خانه‌دار بیشترین خطر ابتلا را دارند (ریسکیند، ۲۰۰۵).

 همایندی با سایر اختلالات

اختلال اضطراب فراگیر با ریسک بالای همبودی با سایر اختلالات همراه است. برای مثال ۶۲% از کودکان اختلال اضطراب فراگیر ۷-۱۸ ساله، تشخیص اختلال افسردگی را هم دریافت می‌کنند (الیس و هودسون،۲۰۱۰). اختلال اضطراب فراگیر تقریباً دو برابر در زنان نسبت به مردان شایع‌تر است. سوءمصرف مواد و اختلال شخصیت (خصوصاً اجتنابی‌ها، وابسته‌ها و هیسترونیک­ها) دو مورد از همایندی­های شایع در اختلال اضطراب فراگیر هستند. حدود سه‌چهارم افراد با اختلالات اضطرابی حداقل ملاک‌های یکی دیگر از اختلالات روان‌شناختی را دریافت می‌کنند (کرین، جانسون، داویسون و نیال، ۲۰۰۹)

در بیماران مبتلا به اختلال همایند اضطراب فراگیر و افسردگی اساسی، معمولاً GAD تشخیص اصلی محسوب می‌شود. تبیین‌های مختلفی در تشریح این توالی وجود دارد، با این وجود، هنوز درک سازوکارهای زیربنایی آن مبهم است. درهرحال شواهد موجود در بیمارانی که دارودرمانی دریافت می‌کنند، از این واقعیت حمایت می­کنند که احتمال افزایش افسردگی اساسی در آن‌ها کمتر می‌شود (ماج، ایبرو، سارتوریوز، ساتو و اوکاشا، ۲۰۰۵). فقط تعداد کمی از مطالعات به‌طور ویژه هم­آیندی اختلال اضطراب فراگیر و افسردگی اساسی را مورد بررسی قرار داده‌اند. اگرچه این مطالعات گزارش می‌کنند افرادی که واجد این نوع از هم­آیندی هستند، تخریب بیشتری را نسبت به مبتلایان به اختلال اضطراب فراگیر از خود نشان می‌دهند، این مطالعات بیشتر بر شیوع­شناسی، نشانگان و عملکردهای اجتماعی تمرکز داشتند. پس ارائه‌ی رویکردی که به فرایندهای شناختی اختلال اضطراب فراگیر در افرادی که از هم­آیندی این دو اختلال رنج می‌برند، ضروری است. یافته‌های مطالعه‌ی داپی و لادوسر (۲۰۰۹) نشان داد که گروه با ملاک‌های تشخیص هم­آیندی اختلال اضطراب فراگیر/ اختلال افسردگی، عدم تحمل ابهام بیشتر، جهت‌گیری مشکل ضعیف‌تر و اجتناب شناختی زیادتری را نشان دادند. دلالت­های شناختی این یافته‌ها قابل‌بحث هستند.

نیمرخ نشانه‌شناسی اختلال اضطراب فراگیر در تمایز واضح آن از دیگر اختلالات، به‌ویژه اختلال‌های وحشتزدگی شکست‌خورده است. اختلال اضطراب فراگیر به‌عنوان حالت ملایمی از اختلال شخصیت در نظر گرفته می‌شود. از طرف دیگر، اختلال اضطراب فراگیر وانمود مرحله‌ای باقی‌مانده‌ از افسردگی مزمن، یا حتی گونه‌ای از یک اختلال شخصیت مضطربانه محسوب می شود.

 نگرانی از دیدگاه‌های مختلف

در DSM-IV-TR اختلال اضطراب فراگیر به عنوان موقعیتی که در آن نگرانی آسیب شناسانه آشکارترین حالت محسوب می‌شود تعریف شده است. همچنین در ادامه‌ی DSM-IV-TR، نگرانی آسیب شناسانه باید افراطی، نامتناسب با مشکل (اگر چندین مشکل موجود باشد)، غیرقابل‌کنترل، فراگیر، تقریباً همیشه دائمی و مرتبط با چندین موضوع یا جنبه باشد. بعلاوه، نگرانی آسیب شناسانه اغلب به حوادث و شرایط آینده‌ی دور وابسته است و شاید این‌یکی از ویژگی‌های خاص اختلال اضطراب فراگیر باشد. بروکووک همکاران اولین تعریف از نگرانی را ارائه داده‌اند که به‌طور گسترده در تحقیق اختلال اضطراب فراگیر مورد پذیرش قرار گرفت: «نگرانی زنجیره‌ای از تفکرات و تصاویری است که به‌طور منفی اثر-سنگین و نسبتاً غیرقابل‌کنترل هستند». فرآیند نگرانی نشان‌دهنده‌ی تلاش برای اجرای حل مسئله‌ی ذهنی، در شرایطی است که پیامد آن غیرقطعی و شامل احتمال یک یا بیشتر از یک پیامد منفی باشد. سرانجام، نگرانی ارتباط نزدیکی با ترس دارد (کلارک و بک،۲۰۰۹).

 ویژگی‌های آسیب شناسانه نگرانی

۱-شدت بیش‌ازاندازه و یا نامتناسب بودن با مشکل واقعی (اگر مشکل وجود داشته باشد)

۲-تقریباً دائمی (همیشه حضورداشته باشد، بیشتر طول روز، تقریباً هرروز)

۳-فراگیر

۴-غیرقابل‌کنترل: اگرچه خود-آغاز است، کیفیتی ناخوانده دارد (مانند فردی که بیان می‌کند که نمی‌تواند نگرانی‌اش را کنترل کند)

۵-در ارتباط با چندین موضوع یا بعد (مانند کسی که در مورد سلامتی، مسائل مالی و کار در زمان مشخص نگران است).

۶-در ارتباط باعاطفه‌ی منفی.

۷-گرایش به ممانعت فرد از تغییر تمرکز، جلوگیری از حل مسئله و تداخل با فرایند حل مسئله (استارتویچ، ۲۰۰۹).

اکنون بیشتر تحقیقات بالینی نگرانی را به عنوان راهبرد انطباقی ناسازگارانه‌ی اجتناب شناختی در نظر می‌گیرند (کلارک و بک،۲۰۰۹).

 ویژگی‌های نگرانی آسیب شناسانه که با احتمال بیشتر در اختلال اضطراب فراگیر دیده می‌شوند:

۱-الگویی فزاینده‌ای از سبک پرسشی «اگر…چه می‌شود»

۲-نگرانی معمولاً به شرایط آینده‌ی دور، همراه با ادراک منفی از آینده وابسته است.

۳-وقوع باورهای منفی در مورد نگرانی.

۴-عدم تحمل ابهام، خصوصاً ضعف تحمل در عدم قطعیت (استارتویچ، ۲۰۰۹).

 تمایز بین دو نوع نگرانی:

۱- نگرانی‌ای که وابسته به «اینجا اکنون» است و بیشتر پایه‌ی آن در واقعیت است. (مانند نگرانی در مرود مسائل جاری و پیامدهای آن).

۲- نگرانی‌ای که نسبتاً وابسته به آینده‌ی دور است و ماهیتی فرضی دارد. (مانند نگرانی از سرطان در آینده‌ی دور). این تمایز بین این دو نوع نگرانی مهم است چون تعیین‌کننده‌ی نوع درمانی است که باید انجام شود.

جهت‌دهی مشکل معمولاً برای نگرانی نوع ۱ مناسب‌تر است و درحالی‌که مواجهه‌ی شناختی برای نگرانی نوع دو که ماهیتی فرضی و آینده‌نگر دارد سودمندتر به نظر می‌رسد (استارتویچ، ۲۰۰۹).

کلارک و بک (۲۰۰۹) بیان می‌کنند که نگرانی سه نوع عملکرد دارد:۱-هشدار؛ نشانه‌های ترس را در آگاهی هشیار عرضه می‌کند. ۲-برانگیختن؛ مکرراً تفکرات و تصاویر مرتبط با ترس را در هشیاری نشان می‌دهد و ۳-آماده‌سازی؛ اجازه به افراد نگران برای مواجهه با موقعیت آینده با تولید راه‌حلی برای مشکل یا آمادگی هیجانی برای پیامدهای منفی. آن‌ها بحث می‌کنند که نگرانی می‌تواند سودمند باشد (مثلاً منجر به حل مشکل می‌شود) یا اگر ترس ادراک‌شده قویاً محتمل، قریب‌الوقوع، بیزاری آور و غیرقابل مدیریت باشد می‌تواند فراگیر و ناسازگارانه شود. (مثلاً ادراک دسترسی محدود به راهبردهای سازگاری با حوادثی که سریع واقع می‌شوند)، این کیفیتی خود-فاجعه ساز برای نگرانی است چون با خلق خطای ادراکی قطعیت، به عنوان توانایی پیش‌بینی و کنترل خطر یا ترس مواجهه شده عمل می‌کند.

معمولاً نگرانی به عنوان جزء شناختی اضطراب طبقه‌بندی می‌شود. همچنین به عنوان زنجیره‌ای تکراری از افکار و تصورات، سنگین-اثر و به‌طور گسترده غیرقابل‌کنترل، در مورد حادثه‌ای در آینده که پیامد آن ادراک ابهام‌آمیز و احتمالاً منفی است و هدفش کاهش رخداد پیامدهای ترسناک (و اثرات آن) است (فیالکو، بولتون و پرین،۲۰۱۱).

اختلال اضطراب فراگیر مسئله ای ویرانگر است که اثرات تخریبی معنادار و ناتوان‌کننده‌ای را تولید می‌کند که بیشتر در اختلالات وابستگی به دارو و افسردگی اساسی قابل‌مشاهده است. بعلاوه، اختلال اضطراب فراگیر با نگرانی افراطی و غیرقابل‌کنترلی که می‌تواند شرایط سلامتی را وخیم‌تر و بدتر کند مشخص می‌شود. همچنین باعث تضعیف روحیه، افسردگی و اختلالات اضطرابی دیگر می‌شود (ریسکیند،۲۰۰۵).

نگرانی ویژگی سایر اختلالات اضطرابی مثل اختلال اضطراب جدایی و هراس اجتماعی هم هست؛ اما نگرانی‌ای که در اختلال اضطراب فراگیر مشاهده می‌شود به مراتب گسترده­تر از نگرانی در سایر اختلالات است (الیس و هودسون،۲۰۱۰).

نگرانی در مسیر تحول

کودکانی که بیش مضطرب هستند احتمالاً ابتدا خط پایه‌ی بالایی از برانگیختگی همراه با نگرانی افراطی و تنش زیاد را دارند. هرچند به نظر می‌رسد که بیان نگرانی در طول زمان متغیر است. برای مثال، کودکان با سن متفاوت گزارش‌های متفاوتی از نگرانی را گزارش کردند. داده‌های به‌دست‌آمده از مصاحبه‌ها به‌طور معناداری حالات و رگه‌های اضطراب، نگرانی، بیش حساسیتی و سطح بالایی از افسردگی در کودکان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر با سن بالاتر نسبت به کودکان با سن کمتر را نشان داده است. همچنین کودکان با سنین مختلف که از لحاظ تعداد نشانه‌ها نیز با هم متفاوت بودند و الگوهایی از هم آیندی و شدت اضطراب را گزارش کردند. هرچند اختلال اضطراب فراگیر در گروه‌های سنی جوان‌تر و مسن‌تر احتمال یکسانی از بروز را داراست. احتمالاً در بعضی از موارد اختلال اضطراب فراگیر ملاحظه شود که آشفتگی‌ای مزمن و درازمدت در زندگی باشد. وقتی که اختلال اضطراب فراگیر در بزرگ‌سالی تشخیص داده شود، تعدادی از بیماران گزارش می‌کنند که این اختلال از کودکی شروع‌شده است. هر چند عده‌ای دیگر اظهار می‌دارند که معمولاً اختلال اضطراب فراگیر در پاسخ به موقعیت‌های استرس‌زای زندگی در بزرگ‌سالی شروع می‌شود (واینر، استریکر و ویدیگر، ۲۰۰۳).

تحقیقات نرخ اختلال اضطراب فراگیر در کودکان را از ۰٫۶ تا ۱۱٫۱% برآورد کرده‌اند (الیس و هودسون،۲۰۱۰). بعضاً، نگرانی‌های غیر مرضی در کودکان کمتر از ۴ سال و پیش نوجوانان دیده می‌شود که محتوا و فراوانی این نگرانی‌ها در بزرگ‌سالان ارجاع داده نشده مشابه بودند. این نگرانی‌های گاه‌گاه در میزان فراوانی و شدت (اما نه معمولاً در محتوا) از نگرانی‌های غیرقابل‌کنترل گزارش شده توسط کودکان و بزرگ‌سالان مبتلا به اختلال اضطراب متفاوت بودند. (۷۰ درصد از یک یا بیشتر از یک نگرانی را در یک ماه گذشته را گزارش دادند). باوجوداینکه اختلالات اضطرابی همراه با مؤلفه نگرانی پایدار (اختلال اضطراب فراگیر، اختلال اضطراب جدایی، فوبی اجتماعی و اختلال وسواس جبری) در تقریباً حدود ۵% کودکان کمتر از شش‌ساله دیده شده است، اما مشخص نشده است که آستانه‌ای تحولی حتی برای کودکان سنین خیلی پایین که تقلای نگرانی مفرط را رشد می‌دهند وجود دارد یا نه.

یافته‌های وسی از مدل‌های پردازش اطلاعات بزرگ‌سالان و تحقیق بر تغییرات در توانایی شناختی کودکان همگام با سن، مدل حساسیت رشدی نگرانی در کودکان را پیشنهاد کرد. او ادعا می‌کند که فرایندهای شناختی که درگیر اضطراب هستند به‌طور وسیع (مثلاً سوگیری انتخابی در تهدید، تفسیر بد نشانه‌های تهدید مبهم و اجتناب شناختی) در کودکان پیش‌دبستانی و نیز نگرانی‌های خود-ارجاعی گاه‌به‌گاه نشان داده شده‌اند. تغییرات در توانایی شناختی (مرتبط با سن) و جنبه‌های فیزیولوژی در کودکان، منجر به افزایش فراوانی و پیچیدگی نگرانی کودکان می‌شود چنانکه در نوجوانان این‌ها به‌طور گسترده مشابه نگرانی‌های بزرگ‌سالان بهنجار بودند (فیالکو، بولتون و پرین،۲۰۱۱). بررسی‌ها اختلافات سنی را در میزان و مقدار نگرانی در کودکان نشان داده‌اند. بدین گونه که افراد با سنین بالاتر درباره‌ی دامنه‌ی گسترده‌تری از مسائل نگرانی دارند (الیس و هودسون،۲۰۱۰).

بر طبق نظر وسی اضطراب و یا تأثیرات والدینی در فراگیری کودکان از گستره‌ای از راهبردهای تنظیم هیجانی (مانند مهارت‌هایی حل مسئله) باعث رها شدن آسیب‌پذیری کودکان به نگرانی مفرط می‌شود. این دلایل در ادبیات تحقیق وجود دارد که فراوانی (و پیچیدگی) نگرانی نرمال با افزایش سن بالا می‌رود و این تغییرات به‌طور نسبی با افزایش توانایی شناختی نقش واسطه‌ای دارند. مطالعه ای به‌وسیله اسزابو و لویی بوند (۲۰۰۴) دریافتند که در کودکان غیر مضطرب (بین ۸-۱۳ سال) تفکرات حل مسئله بیشتری در نگرانی‌شان نسبت به کودکان مضطرب وجود داشت و این تفکرات حل مسئله با افزایش سن برای گروه غیر-مضطرب ادامه پیدا می‌کرد. هرچند مطالعات اخیر و ادبیات تحقیق بازنگری شده، در یافتن ارتباط بین محتوا یا فراوانی نگرانی کودکان و توانایی حل مسئله شکست خورده‌اند. (مانند تعدادی از راه‌حل‌های ساختن شده برای مشکلات فرضی) (فیالکو و همکاران،۲۰۱۱).

سن کودکان احتمالاً نقش مهمی در فراوانی، تعداد و نوع نگرانی‌ای که آن‌ها گزارش می‌دهند بازی می‌کند. هرچند این مورد در ادبیات وابسته در این حوزه کمتر موردتوافق است. اگرچه بعضی از مطالعات گزارش داده‌اند که کودکان کم سن (جوان‌تر) نسبت به کودکان با سن بالاتر نگرانی بیشتری داشتند.

تعدادی از مطالعات نشان داده‌اند که کودکان مسن‌تر نگران‌تر از کودکان با سن کمتر هستند. هنکر و همکاران به نقل از داوی و ولز (۲۰۰۷) پیشنهاد می‌کنند که این تفاوت در یافته‌ها احتمالاً ناشی از تفاوت روش‌های به‌کاررفته برای اندازه‌گیری نگرانی است.

 جنسیت و نگرانی

ادبیات موجود برای سهم جنسیت در شیوع شناسی اختلالات اضطرابی پیشنهاد می‌کند نرخ پایه برای اختلالات خاص در زنان بیشتر از مردان است. خصوصاً خط پایه اختلال اضطراب فراگیر برای زنان تقریباً دو برابر بیشتر از مردان است. نظریه‌های زیست‌شناسی ادعا دارند که ویژگی‌های بی‌همتای زیستی و ژنتیکی در زنان مانند هورمون‌ها، علت اصلی گسترش نشانه‌شناسی اضطراب در آنان است. در مقابل نظریه‌های روان‌شناختی از عوامل آسیب‌پذیری فردی در ارتباط با اضطراب و در ارتباط با تفاوت‌های جنسیتی حمایت می‌کنند. نشان داده شده است که عوامل آسیب‌پذیری مانند پردازش شناختی، شخصیت و تنظیم هیجانی در رشد تشدید و نگهداری درگیر هستند.

تحقیق عموماً تفاوت شیوع در اختلال اضطراب فراگیر و انتشار نگرانی فراگیر بین زنان و مردان را پیشنهاد می‌کند. نظریه‌های روان‌شناختی از عوامل آسیب‌پذیری فرعی در ارتباط با اضطراب و همچنین تفاوت جنسیتی پشتیبانی می‌کنند. تنظیم هیجانی عاملی آسیب‌پذیری است که نشان داده شده در رشد، تشدید و یا تثبیت نگرانی درگیر است، اگرچه این دلیل نابسنده­ای در سهم مستقیم تفاوت‌های مشاهده شده در جنسیت است (زولمک و هائن،۲۰۱۰).

در مطالعه زلومک و هائن (۲۰۱۰) تفاوت استفاده از راهبردهای تنظیم شناختی هیجانی بین زنان و مردان و تأثیر آن در نگرانی را مورد بررسی قرار داده است. نتایج مطالعه آن‌ها حمایتی تجربی را برای راهبردهای تنظیم شناختی هیجانی متفاوت بین جنسیت به عنوان عامل آسیب‌پذیری در افزایش نگرانی و اختلال اضطراب فراگیر به‌صورت بالقوه فراهم کرد. خصوصاً زنان مردان به‌طور معناداری در تأیید این نکته که استفاده از نشخوار فکری، قرار دادن مشکلات در دیگران و مقصر دانستن آن‌ها به عنوان راهبردهای تنظیم شناختی هیجانی متفاوت بودند.

شماری از مطالعات سهم جنسیت را در تجربه‌ی نگرانی آزمایش کرده‌اند. به‌طور متعادل، اجماعی وجود دارد که نگرانی در دخترها بیشتر از پسرها است. برای مثال، بن دونالد و همکاران دریافتند که تقریباً ۲۰% از رنجوران غیر-روان پزشکی ۵ تا ۱۸ ساله زن، نگرانی افراطی را نسبت به پسران گزارش دادند (داوی و ولز،۲۰۰۷).

به‌طور مشابه، موریس و همکاران در مطالعه‌ی درازمدتشان دریافتند که دختران به‌طور معناداری نسبت به پسران نگران می‌شوند. هرچند در یک مطالعه، تعدادی از جنبه‌ها و حوزه‌های نگرانی‌ها فقط حیطه‌هایی که در آن‌ها دختران نوجوان نمره‌های بالاتری نسبت به پسرها در نگرانی به پاسخ به حوادث تهدیدآمیز روزانه گزارش کردند. (داوی و ولز،۲۰۰۷).

متأسفانه، از بیشتر مطالعات انجام شده، روشن نیست که آیا نگرانی زنان فراوانی بیشتری دارد یا نه یا حوزه‌ی وسیعی که آن‌ها در مورد آن نگران شوند، یا واقعاً نگرانی شدیدتر در مورد دل‌واپسی‌شان در مورد مسائل زندگی.

هرچند، سیلورمن و همکاران (به نقل از داوی و ولز،۲۰۰۷) دریافتند که زنان ۷-۱۲ ساله نگرانی بیشتری را به نسبت پسران از خود نشان دادند، اما گزارش ندادند که نگرانی‌هایشان فراوانی یا شدت بیشتری داشتند یا نه. در مقابل، مقایسه‌ی نمونه‌ی بالینی اضطراب و کودکان تشخیص داده نشده، تفاوت جنسیتی در تعداد و شدت نگرانی پیدا نشد.

 مدل‌های شناختی تبیین‌کننده نگرانی

تشخیص اختلال اضطراب فراگیر به دلیل اینکه نگرانی شکایتی رایج در جمعیت عمومی و نیز همه اختلالات اضطرابی و افسردگی است مشکل است. برای بهبود تمایز اختلال اضطراب فراگیر DSM-IV-TR لازم دانسته که نگرانی باید مزمن، افراطی، فراگیر همراه با بعضی از نشانه‌های دلواپسی و علت تخریب و آشفتگی معنادار بالینی باشد. با وجود این، آیا این‌ها کافی است؟ روسیو با استفاده از «پرسشنامه‌ی نشانه‌های چندگانه» بیماران نگران مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر و افراد بیش نگران غیر مبتلا را مورد مقایسه قرار داده است. او دریافت که مبتلایان به اختلال اضطراب فراگیر به‌طور معنادار میزان بیشتری از نگرانی، یا آشفتگی و فروپاشی را نسبت به بیش نگران‌های غیر مبتلا بروز می‌دادند؛ بنابراین علناً خلق الگوی ابعادی روان-آسیب شناسانه‌ای که بتواند ملاک‌های تشخیصی مناسب برای افتراق آسیب شناسانه‌ی اختلال اضطراب فراگیر از اضطراب فراگیر بهنجار فراهم نماید، مشکل است (کلارک و بک،۲۰۰۹).

تحقیقات و نظریه‌های پیشرو در آسیب‌شناسی نگرانی و اختلال اضطراب فراگیر به‌طور معناداری در نظام‌های مختلف درمان‌های شناختی-رفتاری دخیل هستند. برای مثال دو الگوی آزمون شده‌ی تجربی اختلال اضطراب فراگیر، نظریه‌ی اجتناب شناختی بروکووک و الگوی عدم تحمل ابهام داگاس و همکاران (کوین، اوی مت، سدس و دوزوئیس، ۲۰۰۸).

نتایج فراتحلیل وستن و موریسون با بروکووک و روسیو همسو بود که درمان شناختی-رفتاری (به‌عنوان درمان تجربی حمایتی) تغییرات اساسی معنادار و با اهمیتی را تولید می‌کند (کوین و همکاران، ۲۰۰۸).

 این فرا تحلیل‌ها برای مؤثر بودن درمان‌های شناختی-رفتاری در اختلال اضطراب فراگیر از مقیاس‌های عمومی تعیین شدت و بهبود نشانه‌ها استفاده کرده‌اند (برای مثال مقیاس میزان اضطراب همیلتون یا اندازه‌گیری ترکیبی اضطراب (منین، مک لالین و فلانگان،۲۰۰۹). در مقابل نتایج مطالعه‌ی کوین و همکاران (۲۰۰۸) نشان داد که شواهد کافی در مورد این که آیا درمان شناختی-رفتاری به‌طور معنادار نشانه‌های اصلی اختلال اضطراب فراگیر را کاهش می‌دهد یا نه وجود ندارد.

 مدل اجتناب از نگرانی و اختلال اضطراب فراگیر (AMW)

این مدل بر اساس نظریه دومرحله‌ای ترس ماورر و مدل تنظیم هیجانی فوا و کوزاک مفهوم بندی شده است. مدل اجتناب شناختی بروکووک (استوک و هیریچ،۲۰۱۰) پیشنهاد می‌کند که خاصیت کلامی نگرانی به‌عنوان یک روش اجتناب بالقوه از تصورات پریشان کننده عمل می‌کند. مدل اجتناب از نگرانی و اختلال اضطراب فراگیر اظهار می‌دارد که نگرانی زبانی کلامی و فعالیتی تفکر-محور است که تصور ذهنی زنده را که با برانگیختگی هیجانی و جسمانی همراه است بازداری می‌کند. این بازداری از تجارب جسمانی و هیجانی، از پردازش هیجانی ترس که به لحاظ نظری به بازداری موفقیت‌آمیز و خاموشی نیاز دارد جلوگیری می‌کند. (باهر، دوبرو، دی مارکو، مولمان و استابلس، ۲۰۰۹). تنظیم هیجانی به عنوان سازه‌ی گسترده است که شماری از پردازش‌های تنظیمی شامل تنظیم تجارب هیجانی، نیز تنظیم حالات زیر بنایی هیجان مانند فعالیت روان‌شناختی و پردازش‌های اجتماعی رفتاری و شناختی می‌شود (زولمک و هائن،۲۰۱۰). شاید بدتنظیمی هیجانی به افراد احساس بیرون از کنترل بودن را بدهد که احساس خطر و آسیب‌پذیری را افزایش می‌دهد. سؤال مهمی که باقی می‌ماند این است که چگونه عوامل درون فردی‌ای با فرایندهای ارزیابی، نگرانی و بدتنظیمی هیجانی مرتبط هستند (ریسکیند،۲۰۰۵).

به عبارت دیگر تقویت تجارب هیجانی و جسمانی می‌تواند منجر به پردازش مؤثر نشانه‌های هیجانی شود. بازداری و خاموشی امکان مواجهه‌ی کامل با طیفی از نشانه‌های ترس، شامل محرک‌هایی ترس‌آور، پاسخ به محرک‌ها و نیز معانی بالقوه که به دنبال ترس می‌آیند را فراهم می‌کنند؛ بنابراین نگرانی می‌تواند به عنوان تلاش غیرموثر شناختی برای حل مشکل و بنابراین حذف ترس ادراک‌شده در نظر گرفته شود، درحالی‌که به‌طور همزمان اجتناب از تجارب آزارنده جسمانی و هیجانی که به‌طور طبیعی در خلال مواجهه با ترس اتفاق می‌افتد صورت می‌گیرد. در ادامه‌ی چنین فرایندی تجربه‌ی نگرانی به‌طور منفی تقویت می‌شود (باهر و همکاران، ۲۰۰۹).

نظریه‌ی اجتناب شناختی بروکووک ادعا می‌کند که نگرانی در اختلال اضطراب فراگیر، نقش کاهنده در تصورات تهاجمی و بیش برانگیختگی فیزیولوژیکی مرتبط با هیجان منفی دارد. نتایج شماری از تحقیقات که مدلولات این‌گونه مفهوم‌سازی از نگرانی را مشخص کرده‌اند، حاکی از این است که نگرانی کلامی- زبانی است تا تصور-محور و در شرایط نگرانی، برانگیختگی تنکرد شناسی ظاهراً در مورد شاخصه‌های ضربان قلب و هدایت الکتریکی پوست ثابت می‌ماند. بروکووک و همکاران از این یافته‌ها استدلال کرده‌اند که شاید فرایند نگرانی به‌صورت معکوس توسط کاهش انگیختگی خودمختار تقویت شود (منین و همکاران،۲۰۰۹).

بر طبق نظریه اجتناب، تصاویر ذهنی فاجعه ساز که در فرایند نگرانی پیش می‌روند با آشفتگی کمتر، برانگیختگی جسمانی و فعالیت زبانی کلامی کمتر جایگزین می‌شوند؛ بنابراین نگرانی با حذف تصاویر آزارنده به‌صورت منفی تقویت می‌شود. علاوه بر این، نگرانی بیشتر با باورهای مثبت مانند باوری که نگرانی در حل مسئله سودمند است، عملکرد را برمی‌انگیزاند و از پیامدهای منفی آینده جلوگیری می‌کند تقویت شود. باورهای مثبت وقتی که حوادث منفی در آینده اتفاق نمی‌افتند یا به‌طور مؤثر اداره می‌شوند تقویت می‌شوند، بنابراین تقویت بیشتر نگرانی صورت می‌گیرد (باهر و همکاران، ۲۰۰۹).

بروکووک و همکاران استدلال می‌کند که نگرانی به عنوان راهبرد اجتناب شناختی به سه نحو عمل می‌کند: ۱-نگرانی برانگیختگی اضطرابی را متوقف می‌کند.۲- برآیند عملکرد نگرانی، تلاش برای جلوگیری یا آماده شدن برای حوادث منفی آینده است ۳-نگرانی متمرکز بر حوادث سطحی است که حواس فرد را از فشارهای عمیق ناشی از آشفتگی‌های هیجانی پرت می‌کند (کوین و همکاران، ۲۰۰۸).

 بعلاوه برای طرح‌ریزی فرایند زیربنایی نگرانی برووکووک و همکاران امکان عوامل سبب‌شناسی نگرانی را تبیین کرده‌اند. آن‌ها پیشنهاد می‌کنند احتمالاً ضعف در مهارت‌های بین فردی در حفظ اختلال اضطراب فراگیر اثر داشته باشد. بعلاوه آن‌ها فرض می‌کنند که حوادث اولیه‌ی زندگی مانند ترومای گذشته و سبک دلبستگی ناایمن احتمالاً متعاقباً منجر به رشد اختلال اضطراب فراگیر شوند (وستن و موریسون، ۲۰۰۱). بعضی تحقیقات پیشنهاد می‌کنند سبک دلبستگی ناایمن احتمالاً نتیجه‌ی گسترش مشکلات اضطرابی در کودکی که از طریق ارتباط با بزرگ‌سالان پایدار می‌شوند است. این فرض می‌کند که دلبستگی ناایمن علتی است برای افراد که ادراک کنند جهان جای خطرناکی است و اینکه افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر منابع کافی برای سازگاری با حوادث غیرقطعی ندارند. کارهای تجربی بیشتر روش‌های طولی را که به آزمودن سبب‌شناسی بالقوه‌ی نقش دلبستگی ناایمن و ترومای گذشته در اختلال اضطراب فراگیر نیازمندند پرداخته‌اند (باهر و همکاران، ۲۰۰۹).

 حمایت تجربی

شواهد حمایت‌کننده از مدل اجتناب تاکنون به‌طور اختصاصی بازنگری شده‌اند و فقط به‌طور مختصر آن را تلخیص کرده‌اند. شواهد حمایت‌کننده‌ای از این فکر که نگرانی ذاتاً یک فرایند کلامی زبانی در مقابل اینکه یک فرایند تصوری-محور است وجود دارد (بهر، بروکووک ۲۰۰۵). بعلاوه نگران شدن برای تعدیل کردن برانگیختگی جسمانی به جهت آرامش و به‌مجرد مواجهه با موارد مرتبط با ترس ظاهر می‌شود.

همچنین افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر احتمالاً احتیاج به دوره­های طولانی برای برگشت به خط پایه‌ی برانگیختگی به دنبال یک استرس‌آور نسبت به افراد غیر مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر دارند. همچنین تحقیقات توصیفی پیشنهاد می‌کنند که نگرانی در افراد اختلال اضطراب فراگیر که باور مثبت در مورد نگرانی دارند تقویت می‌شود. به‌ویژه افراد اختلال اضطراب فراگیر معتقدند نگرانی به عنوان حواس‌پرتی در بیشتر موضوعات هیجانی عمل می‌کند که این فراهم‌کننده شواهد بیشتری است که نگرانی به عنوان یک راهبرد اجتناب از پردازش هیجانی استفاده می‌شود.

تحقیقات جدیدتر پیشنهاد می‌کنند که سبک دلبستگی ناایمن در افراد اختلال اضطراب فراگیر شیوع بیشتری دارد (انج و هیمبرگ،۲۰۰۶). اگرچه این احتمالاً می‌تواند برای دیگر اختلالات درست باشد و لزوماً مخصوص اختلال اضطراب فراگیر نیست. به‌طور مشابه نشانه‌های نگرانی و اختلال اضطراب فراگیر همراه با بیگانگی ادراک‌شده از نقش‌های والدینی و همسالان افزایش یافت. مطالعات آینده‌نگر به حمایت قوی‌تری از این فکر که دلبستگی ناایمن یک ویژگی مستعد کننده که خطر شخصی ابتلا به اختلال اضطراب فراگیراست احتیاج دارند. سرانجام شواهدی موجود است که پیشنهاد می‌کنند که افراد اختلال اضطراب فراگیر بیشتر بر نگرانی‌شان در مشکلات بین فردی متمرکزند (همان).

 مدل عدم تحمل ابهام

تعریف عدم تحمل ابهام در این سال‌ها گسترده شده است و اکنون به عنوان «ویژگی مستعد کننده‌ای که از مجموعه‌ی باورهای منفی در مورد عدم قطعیت رشد می‌کند و دلالت ضمنی و پیامدی (که) پیش‌بین مهمی از سطح نگرانی و ظرفیت تفسیر موقعیت‌های مبهم به شیوه‌ی منفی و همچنین، استعدادی شناختی که احتمالاً باعث اختلال اضطراب فراگیر شود» تعریف می‌شود (کورنر و داگاس، ۲۰۰۸). بر طبق نظر داگاس و همکاران عدم تحمل ابهام خطر نگرانی فراگیر را افزایش می‌دهد و همچنین عامل آسیب‌پذیری سطح بالایی در اجتناب شناختی، جهت‌گیری منفی به مسئله و اعتقاد مثبت در مورد نگرانی است. نگران بودن مزمن باعث آسیب‌پذیری اشخاص برای درجه‌ی کاملی از نشانه‌های اضطراب (مانند ترسناکی، رفتارهای اجتنابی، اطمینان جویی، بیش آشفتگی برانگیختگی/جسمانی) و موقعیت‌هایی مانند اختلال اضطراب فراگیر می‌شود. داگاس و همکاران به نقل از فالیکو و همکاران، (۲۰۱۱) اعتبار این مدل را در بزرگ‌سالان از طریق ترکیب مطالعات پرسش‌نامه محور، دست‌کاری تجربی عدم تحمل ابهام و تلاش‌های درمانی بیماران با اختلال اضطراب فراگیر که به‌ویژه هدفشان عدم تحمل ابهام، اجتناب شناختی و فرانگرانی است نشان داده‌اند.

از حدود ۱۰ سال پیش تحقیقات شروع به آزمایش کاربردپذیری الگوهای نگرانی کودکان کردند که در آغاز با بزرگ‌سالان و خصوصاً با اختلال اضطراب فراگیر شروع شدند. این الگوهای نگرانی بزرگ‌سالان در نقشی که آن‌ها به سه فرایند شناختی مشخص به جهت حفظ و نگهداری نگرانی و اضطراب نسبت می‌دهند همپوشی دارند: ۱- حواس‌پرتی و راهبردهای سرکوب فکر/تصویر (اجتناب شناختی) ۲-استعداد تعریف حوادث به عنوان تهدید که سازگاری و حل مسئله را مشکل می‌کند و ۳-باورهای مثبت در مورد نگرانی (فرانگرانی). برای این سه‌گانه، سازه‌ی جدیدی به نام عدم تحمل ابهام اضافه شده است. (مانند ذهن من نمی‌تواند راحت باشد اگر ندانم که چه اتفاقی فردا خواهد افتاد. (فیالکو و همکاران، ۲۰۱۱)

در آغاز این مدل نقش عدم تحمل ابهام را در رشد و نگهداری اختلال اضطراب فراگیر برجسته نمود. بر طبق این مدل (IUM) افراد اختلال اضطراب فراگیر موقعیت‌های ابهام‌آمیز و گیج‌کننده را «استرس‌زا و مختل‌کننده» ادراک می‌کنند. این اشخاص معتقدند که نگرانی می‌تواند به آن‌ها برای سازگاری با موقعیت‌های ترس‌آور کمک کند و به‌طور مؤثر و کامل از اتفاق افتادن آن حوادث در آینده جلوگیری کند. این نگرانی که فقط با اضطراب همراه است، منجر به جهت‌گیری منفی به مشکل و اجتناب شناختی می‌شود که به حفظ نگرانی کمک می‌کند.

به‌ویژه افرادی که جهت‌گیری منفی به مشکل را تجربه می‌کنند ۱- اعتمادبه‌نفس را در توانایی حل مسئله از دست می‌دهند ۲-ادراک مشکلات به‌عنوان ترس ۳-وقتی با مشکلی رودررو می‌شوند به‌راحتی ناکام می‌شوند و ۴-به پیامدهای تلاش برای حل مسئله بدبین‌اند. این احساسات به وخیم‌تر شدن نگرانی و اضطراب کمک می‌کنند؛ مانند مفهوم‌سازی اولیه بروکووک از اختلال اضطراب فراگیر، اجتناب شناختی به استفاده از راهبردهای شناختی (مانند جابجایی فکر، حواس‌پرتی، سرکوب فکر) اشاره دارد که اجتناب از برانگیختگی شناختی و تصاویر ترس‌آور متداعی با نگرانی را تسهیل می‌کند (داگاس و کارنر،۲۰۰۵).

توجه کنید که عدم تحمل ابهام به‌صورت زنجیره‌ی نگران شدن، جهت‌گیری منفی به مشکل و اجتناب شناختی جلوه می‌کند و بحث می‌شود که عدم تحمل ابهام به‌طور مستقیم بر جهت‌گیری منفی به مشکل و میزان اجتناب شناختی اثر دارد. در این روش، افراد با عدم تحمل ابهام بیشتر مستعد درگیر شدن در فرایند نگرانی می‌شوند.

 تأیید تجربی

مدل عدم تحمل ابهام اهمیت چهار عامل در تشخیص افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر از گروه سالم و دیگر نمونه‌های بالینی را فرض می‌کند؛ عدم تحمل ابهام، اعتقاد مثبت در مورد نگرانی، اجتناب شناختی و جهت‌گیری منفی به مشکل.

دو مطالعه اختصاص چهار حالت مرکزی از مدل اختلال اضطراب فراگیر را با آزمایش اینکه آیا این چهار سازه به‌طور پایایی افرادی که تشخیص اختلال اضطراب فراگیر در مورد آن‌ها داده می‌شود با دیگر اختلالات اضطرابی را تبیین کرده‌اند. آن‌ها دریافتند که از میان این چهار عامل، عدم تحمل ابهام ویژگی‌ای بود که در مقابل دیگر اختلالات اضطرابی مخصوص اختلال اضطراب فراگیر بود. در ادامه داگاس و همکاران یافتند که عدم تحمل ابهام و جهت‌گیری منفی نسبت به حل مسئله شدت نشانه‌های اختلال اضطراب فراگیر را در میان نمونه‌ی بالینی پیش‌بینی می‌کند. در مطالعه ای دیگر مشخص شد که افراد با اختلال اضطراب فراگیر و اختلال وسواس فکری عملی میزان زیادی از عدم تحمل ابهام را نسبت به افراد غیر مضطرب تجربه کردند. این نتایج با نتایج تحقیقات دیگر همخوان بودند. مطالعه ای دیگر پیشنهاد می‌کنند که عدم تحمل ابهام احتمالاً به پدیده‌ی ویژه‌ای برای اختلال اضطراب فراگیر تبدیل نمی‌شود اما احتمالاً باعث تمایز آن با اختلال وسواس فکری عملی می‌شود (کارنر و داگاس،۲۰۰۶).

 مدل بدتنظیمی هیجانی

مدل بد تنظیمی هیجانی به‌طور کلی از نظریه‌ی هیجانی و تنظیم حالات هیجانی ترسیم شده است. مدل بدتنظیمی هیجانی همچنین ویژگی‌های مشترکی با مفهوم‌سازی لینهان از نقصان هیجانی در اختلال شخصیت مرزی دارد. مدل بدتنظیمی هیجانی شامل چهار مؤلفه‌ی اصلی است. اولین جزء اظهار می‌دارد که افراد اختلال اضطراب فراگیر بیش برانگیختگی هیجانی را تجربه می‌کنند، یا هیجاناتی که نسبت به بیشتر مردم از شدت زیادتری برخوردار هستند. دوم، افراد اختلال اضطراب فراگیر درک پایین‌تری از هیجانات خود نسبت به اکثر افراد دارند. سوم آن‌ها نسبت به دیگران نگرش‌های منفی بیشتری در مورد هیجانات دارند (مثلاً ادراک آنکه هیجانات ترسناک هستند). سرانجام آن‌ها شواهدی از تنظیم هیجانی ناسازگارانه و راهبردهای برنامه‌ریزی که به‌طور بالقوه در بیان هیجانات از دست می‌روند و حتی زمانی که آن‌ها شروع به کار می‌کنند می‌توانند بدتر بشوند را نشان می‌دهند.

هر کدام از این چهار جزء اصول چندگانه‌ای دارد. برای مثال، اولین مؤلفه از مدل (شدت هیجان) استنتاج شده است که فرض می‌کند افراد اختلال اضطراب فراگیر آستانه‌ی کمتری برای تجربه‌ی هیجانات نسبت به دیگران دارند و هیجان‌ها راحت و سریع‌تر اتفاق می‌افتند و نسبتاً قوی‌تر هستند. علاوه بر این افراد اختلال اضطراب فراگیر بیان هیجانات را با فراوانی بیشتر نسبت به سایرین تجربه می‌کنند و این مخصوصاً موردی است برای هیجانات منفی.

دومین جزء (ضعف در فهم هیجانات) از نقصان در توصیف و نامیدن هیجانات استنتاج می‌شود. همچنین در دسترسی و کاربرد اطلاعات سودمندی که هیجانات را هدایت می‌کنند. ترکیب اجزاء شماره‌ی یک و دو منجر به جزء شماره‌ی سه می‌شود؛ که تصریح می‌کند افراد اختلال اضطراب فراگیر اندیشناک (غوطه‌ور در فکر)، مضطرب، یا ناراحت‌اند وقتی که هیجان شدیدی اتفاق می‌افتد و یک چرخه‌ی بازخوردی را خلق می‌کند. فرض می‌شود که افراد اختلال اضطراب فراگیر گوش‌به‌زنگی بیش‌ازحدی را برای اطلاعات ترس‌آور نشان می‌دهند و توجهشان را از هیجانات و باورهای منفی مرتبط می‌گیرند یا به آن معطوف می‌دارند. سرانجام این ترتیب به اوج خود می‌رسد در چهارمین جزء که مشخص می‌کند افراد اختلال اضطراب فراگیر تلاش‌های ناسازگارانه و ناموفقی برای به حداقل رساندن یا کنترل بیش از حد هیجانات دارند یا به‌طور نامناسبی برانگیختگی هیجانات را بیان می‌کند. (به‌طور مثال نگرانی فراگیر، سرکوب هیجانات، طغیان هیجانی). همچنان، نگرانی نقشی اساسی در این مدل به عنوان راهبردی ناموثر برای سازگاری با هیجانات بازی می‌کند. هرچند بر طبق نظر منین و همکاران (۲۰۰۵) این توالی حوادث همچنین می‌تواند در جهت مخالف حرکت کند. (مثلاً راهبرد تنظیم هیجانی منفی منجر به افزایش هیجان منفی می‌شود). درنتیجه باعث رشد چرخه‌ی دو جهتی ی بدتنظیمی هیجانی و عواطف منفی می‌شود (همان).

تحقیقات نشان می‌دهند که افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر در تشخیص توصیف و فهم هیجاناتشان در مقایسه با افراد گروه کنترل مشکل فزاینده‌ای دارند. در مقابل نتایج در یک مطالعه نشان داده شد که شواهد کافی در مورد این که آیا درمان شناختی-رفتاری به‌طور معنادار نشانه‌های اصلی اختلال اضطراب فراگیر را کاهش می‌دهد یا نه وجود ندارد.

 مدل فراشناختی

فراشناخت یک مفهوم چندوجهی شامل دانش، فرایندها و راهبردهایی است که شناخت را پایش و کنترل می‌کنند. در حوزه‌ی آسیب‌شناسی روانی بزرگ‌سالان، مدل کارکرد اجرائی خود-تنظیمی که به‌وسیله‌ی ولز و ماتیوس ارائه شد، به تجزیه‌وتحلیل مفصل نقش تعیین‌کننده‌ای که فراشناخت در حفظ و گسترش اختلالات روانی دارد می‌پردازد. فراشناخت‌ها در مدل اخیر اختلال روان‌شناختی و درمان آن به‌وسیله ولز و همکارانش مدلل شده است. در این مدل آشفتگی روان‌شناختی توسط سبک خاصی که نشانگان شناختی توجهی نامیده می‌شود، حفظ و تشدید می‌شود. همچنین نشانگان شناختی توجهی با نگرانی و نشخوار فکری متمایز و این نشانگان در ارتباط با باورهای فراشناختی در مورد تفکرات غیرقابل‌کنترل و خطرناک قرار می‌گیرند. اکثر باورهای فراشناختی خاص در فرایند تفکر دیگر اختلالات نیز دخیل هستند، مانند باور به بی‌کفایتی شناختی و سبکی از بیش کنترلی جریان هشیاری. کارکرد نشانگان شناختی توجهی، به باورها و راهبردهای فراشناختی پیوند یافته است که منجر به تثبیت و تشدید واکنش‌های هیجانی منفی و نهایتاً اختلال روانی می‌شوند (برهمند، ۲۰۰۹).

در اینجا الگویی شناختی از اختلال اضطراب فراگیر توصیف می‌شود. شواهد این الگو اجمالاً بازبینی و شکل خاصی از درمان شناختی (فراشناخت) که از این الگو مشتق شده‌اند عنوان‌بندی شده است. این الگو به تأثیرات ناامیدکننده‌ی درمان‌های موجود رفتاری – شناختی در اختلال اضطراب فراگیر که در تمرکز بر باورهای اساسی معطوف به نگرانی ناموفق بوده‌اند می‌پردازد. این الگو اظهار می‌دارد که نگرانی آسیب‌شناختی در اختلال اضطراب فراگیر از طریق باورهای فراشناختی مثبت و منفی مرتبط با مزایا و خطرات نگران شدن حفظ می‌شوند. افراد با اختلال اضطراب فراگیر تمایل به استفاده از اطلاعات درونی، شامل این احساس که قادر به سازگاری با نشانه‌ها برای پایان دادن به نگرانی‌اند، دارند (ولز،۱۹۹۹).

رویکرد فراشناختی بر ماهیت پویای فرایندهای پردازشی در اختلالات روان‌شناختی تأکید دارد. در این الگو باورهای تعمیم‌یافته و افکار منفی، پیامد فراشناخت‌هایی هستند که بازیابی اطلاعات از حافظه‌ی بلندمدت، جهت‌یابی توجه و انجام سبک‌های تفکر (راهبردها) را کنترل می‌کنند. در اینجا تلاش می‌شود تا نشان داده شود، با توجه به اختلال اضطراب فراگیر، چگونه اختلالات روان‌شناختی همراه با کنترل ناسازگارانه‌ی شناخت‌ها و ماهیت باورهای فراشناختی و نه لزوماً محتوای طرح‌واره‌ای قدیمی در ارتباط هستند. تضاد بین درمان شناختی و فرا شناختی احتمالاً با توجه به ماهیت تفکر سقراطی استفاده‌شده در درمان نشان داده می‌شود. درمان شناختی سنتی با سؤالاتی مانند، «دلیلی شما برای اعتقاد به آن باور چیست؟» مشخص می‌شود. در مقابل درمان فراشناختی سؤالاتی را با ارائه‌ی عناصری که به‌صورت زیر متمایز می‌شوند به بحث می‌گذارد: توجه خود را به چه چیزی معطوف می‌کنید؟ عوامل بیرونی که منجر به آن می‌شوند کدم‌اند؟ (ولز، ۲۰۰۷).

اگرچه نگرانی به عنوان سازگاری با تهدیدهای پیش‌بینی‌شده مورداستفاده قرار می‌گیرد، خود تبدیل به موضوعی برای باورها و ارزیابی منفی می‌شود؛ که چرخه‌های بازخورد این فرایند باعث تثبیت مشکل می‌شوند. وقتی نگرانی به عنوان خطر اضطرابی فزاینده ارزیابی شود، برای افراد مشکل است تا به حالت درونی ایمن برای توقف نگرانی دست یابند.

راهبردهای رفتاری مشکل‌ساز، تثبیت‌کننده‌ی اضطراب و فراشناخت‌های ناسازگارانه هستند که شامل اجتناب از موقعیت به وجود آورنده نگرانی، راهبردهای کنترل فکر که مشخصه آن‌ها عدم کوشش برای توقف مداوم زنجیره‌ی نگرانی است و تلاش برای سرکوب فکری که موجب نگرانی شده می‌باشند. راهبردهای خاص ذکر شده به جهت مفهوم بندی ابعاد محوری فراشناخت و تغییر آن‌ها در اختلال اضطراب فراگیر عرضه شده‌اند.

تجربه‌ی افراطی، فراگیر و ذهنی خارج از کنترل نگرانی حالت اصلی در اختلال اضطراب فراگیر است. باوجودآنکه درمان‌های شناختی-رفتاری اختلال اضطراب فراگیر مؤثر واقع می‌شوند، کل میزان و درجه‌ی بهبود نسبتاً کم است و درنهایت تنها نزدیک به ۵۰ درصد بیماران عملکرد بالایی نشان می‌دهند. این موارد پیشنهاد می‌کنند بهسازی که بر اثر درمان حاصل می‌شود باید از رشد الگوهای شناختی خاصی از اختلال اضطراب فراگیر که بر سازوکارهای مزمن نگرانی متمرکزند به دست آید (ولز،۱۹۹۹).

اینکه نگرانی در روان‌شناسی بالینی به محلی از اعراب در نظریه و تحقیق تبدیل‌شده، موضوعی تازه محسوب می‌شود. ساختارهای پویا در روان‌شناسی بالینی بیشتر مدیون کارهای بروکووک و همکارانش است که انکشاف پدیدارشناختی نگرانی و پیامدهای نگران شدن را بهبود بخشیدند.

بروکووک و همکاران نگرانی را به عنوان زنجیره‌ای از افکار و تصاویری که به‌طور منفی سنگین-اثر و نسبتاً غیرقابل‌کنترل‌اند تعریف کرده‌اند. تفاوت‌های بین نگرانی و دیگر انواع تجارب روانی ناخوانده، برای مثال تفکرات وسواسی، مورد بررسی قرارگرفته شده است. در مطالعه‌ی ولز و موریسون به نقل از ولز (۱۹۹۹)، نگرانی‌های بهنجار بیشتر کلامی، کمتر غیرارادی، نسبت به افکار بهنجار وسواسی واقعی‌تر و همراه با اجبار شدیدتری برای عمل کردن بودند. کلارک و کلی بورن به نقل از ولز (۱۹۹۹) در به‌کارگیری تعدادی از افکار وسواسی و نگرانی‌های بهنجار نشان دادند که نگرانی بیشتر متمرکز بر پیامد منفی حوادث و آشفتگی، ارزیابی شد و بیشتر نگرانی‌ها در مورد احساسات آشفته ساز بودند.

نتایج بررسی‌ها در افراد بزرگ‌سال نشان داده‌اند که نگرانی نسبتاً مستقل از اضطراب است. کراسک به نقل از الیس و هودسون (۲۰۱۰) اظهار می‌کند که نگرانی با پیامد درک اضطراب رابطه قابل‌توجهی دارد و نگرانی تلاشی برای مقابله با اضطراب است. وی همچنین معتقد است که تفاوت‌های روان-فیزیولوژیکی بین نگرانی و اضطراب وجود دارد؛ مثلاً اضطراب با انگیختگی خودمختار مرتبط است درصورتی‌که نگرانی با سرکوب خودمختار رابطه دارد. همچنین ممکن است پردازش‌های شناختی هم بین نگرانی و اضطراب متفاوت باشد.

نگرانی بیشتر احتمال دارد که به راه‌حل‌های مؤثر منجر شود، در ارتباط با وارسی باشد و باعث تداخل در زندگی روزمره گردد. در یک تحقیق دیگر پارد و کلارک به نقل از ولز (۲۰۰۹) پیشنهاد کردند که خود-ناهمخوانی باید مورد تأکید تفاوت بین تفکرات وسواسی و نگرانی باشد. ولز پیشنهاد می‌کند که نگرانی می‌تواند شکلی از سازگاری و حداقل دو نوع نگرانی را باید از هم تشخیص داد، نوع سازگارانه و نوع ناسازگارانه. نوع سازگارانه جهت‌گیری است برای حل مسئله و منجر به رفتارهای معطوف به مسئله می‌شود. درحالی‌که نگرانی نوع ناسازگارانه باعث تولید تعدادی از پیامدهای منفی تکراری می‌شود که در آن افراد تلاش می‌کند راه‌حل‌های سازگارانه‌ای را برای رسیدن به بعضی از اهداف درونی تولید کنند. تمایز بیشتر بین این زیرگروه‌های نگرانی در ادامه توضیح داده خواهد شد. ولز پیشنهاد می‌کند تمایز بین دو نوع نگرانی در فرایند مفهوم بندی آسیب‌شناسی نگرانی سودمند خواهد بود و این تمایز تبدیل به الگوی از اختلال اضطراب فراگیر خواهد شد. تمایز بر اساس تفاوت در محتوا و شکلی که نگرانی اتفاق می‌افتد به نگرانی نوع ۱ و نوع ۲ نام‌گذاری می‌شود.

نگرانی نوع ۱ به نگرانی در مورد حوادث بیرونی و حوادث غیر شناختی درونی مانند نشانه‌های فیزیکی اشاره دارد، بنابراین نگرانی در مورد مسائل مالی یا سلامت جسمی یک نفر مثال‌های از نگرانی نوع یک محسوب می‌شوند. در مقابل، نگرانی نوع ۲ عبارت است از نگرانی در رابطه با رویدادهای شناختی مربوط به خود فرد و پردازش آن‌ها. این عبارت است از کاربرد نگرانی در مورد نگرانی، همچنین به عنوان «فرا-نگرانی» شناخته می‌شوند چون‌که شامل فرایندهای فراشناختی پایش و ارزیابی تفکرات فرد است.

مثالی برای طرح‌واره‌های فرا نگرانی شامل ارزیابی از دست دادن فکر یا کنترل آن و نتایج مضر نگرانی‌ها و افکار منفی است. بر اساس الگو ولز نگرانی نوع ۲ محور اصلی آسیب‌شناسی نگرانی است که مثال‌های آن در اختلال اضطراب فراگیر یافت می‌شود. در نگاهی روبه‌جلو، در ارتباط با پیچیدگی مفهومی حول تجزیه‌وتحلیل نگرانی، تعریفی بازنگری شده از نگرانی پیشنهادشده که احتمالاً سودمندی آن در بیشتر کارهای نظری و تجربی قابل‌اثبات است (ولز،۱۹۹۹).

ولز این فرضیه را مطرح می‌کند که نگرانی به‌وسیله افکار فراشناختی درباره سودمندی و خطرات نگران بودن تداوم می‌یابد. نگرانی ابتدا به‌عنوان یک پاسخ مقابله‌ای با افکار مزاحم برانگیخته می‌شود و عمدتاً مرتبط با سلامتی جسمانی و موضوعات اجتماعی و مالی است که به‌عنوان نگرانی نوع یک مشخص می‌شود. باورهای فراشناختی مثبت با سودمندی نگرانی به‌عنوان یک راهبرد مقابله‌ای ارتباط دارد؛ و بر اساس نظر ولز در جمعیت عمومی و بالینی مشاهده می‌شود؛ و نکته تمایز افراد اختلال اضطراب فراگیر از نرمال، باورهای فراشناختی منفی آن‌هاست که به کنترل ناپذیری و خطرات نگرانی مربوط می‌شود. فعال شدن این افکار و عقاید در ارزیابی منفی از نگرانی نقش دارد که شامل نگرانی درباره نگرانی است که به‌عنوان نگرانی نوع دو یا فرانگرانی مطرح می‌شود. هیجانات منفی با نگرانی نوع دو (فرانگرانی) رابطه دارد مانند اضطراب مفرط که در اختلال پانیک مشاهده می‌شود (الیس و هودسون،۲۰۱۰).

طبق نظریه ولز فرانگرانی به دو عامل دیگر منجر می‌شود که فرایند نگرانی را تداوم می‌بخشد. نخست رفتارهایی از قبیل اطمینان جویی یا اجتناب از علائم برانگیزاننده‌ی نگرانی، باورهای منفی درباره‌ی کنترل ناپذیری و خطرات نگرانی را تداوم می‌بخشد. این بدین دلیل است که افراد به اطلاعات بیرونی برای کنترل افکارشان متکی هستند و فرصت یادگیری این نکته را که نگرانی قابل‌کنترل و بدون خطر است، از دست می‌دهند. عامل دومی که فرایند نگرانی را تداوم می‌بخشد راهبرد کنترل افکار است. (مثل سرکوب افکاری که نگرانی را برمی‌انگیزند) (الیس و هودسون،۲۰۱۰).

شواهد روزافزون از برخی جنبه‌های مدل فراشناختی اختلال اضطراب فراگیر در بزرگ‌سالان حمایت می‌کند. شامل: فرضیه‌ی ارتباط بین باورهای مثبت درباره نگرانی و سطوح نگرانی و دیگر اینکه افراد اختلال اضطراب فراگیر، مبتلایان به سایر اختلالات اضطرابی و حتی گروه کنترل سطوح تقریباً مشابهی از باورهای مثبت درباره نگرانی دارند. این یافته‌ها تائیدی است بر اینکه فرانگرانی (و نه نگرانی) عامل تمایز بخش بین افراد سالم و اختلال اضطراب فراگیر است (الیس و هودسون،۲۰۱۰). رویکرد فراشناختی ساختار باروها و ارزیابی‌های ناکارآمدی که نتیجه‌ی بازگشت الگوهای پویای پردازش‌های جهت‌دار توسط فراشناخت‌ها هستند را عرضه می‌کند. این الگوها و فراشناخت‌ها هدف‌های اصلی تغییر می‌باشند (ولز، ۲۰۰۷). ولز معتقد است که فعال شدن باورهای منفی درباره کنترل ناپذیری و خطر نگرانی به‌تنهایی در رشد و تداوم نگرانی مرضی در اختلال اضطراب فراگیر نقش دارد. شواهد همچنین این یافته را تائید کرده‌اند که افراد اختلال اضطراب فراگیر نیاز بیشتری به کنترل نگرانی‌شان احساس می‌کنند و احساس کنترل ناپذیری بیشتری می‌کنند. نتیجتاً اینکه باورهای منفی درباره نگرانی پیش‌بینی کننده‌ی بهتری برای نگرانی مرضی هستند در مقایسه با میزان یا محتوای نگرانی (الیس و هودسون،۲۰۱۰).

تحقیقات بیشتر درباره‌ی فراشناخت‌ها که با اختلال اضطراب فراگیر شروع‌شده‌اند باعث شده است که نقش باورهای فراشناختی در اختلالات دیگر مانند اختلال وسواسی جبری، هراس اجتماعی، خود بیمار پنداری، اختلال استرس پس از سانحه و توهمات شنوایی هم بررسی و تائید شود (همان). این رویکرد سودمندی بالقوه‌ای در تأکید نکردن بر چالش‌های کلامی جهت‌دار از محتوای باورها و افکار منفی در حوزه‌ی شناخت‌ها دارد. این رویکرد به‌طور بالقوه توان غلبه بر مقاومت در برابر تغییر که به نظر می‌رسد باعث عود فرایند نگرانی در اختلال اضطراب فراگیر می‌شوند را داراست؛ و به نظر می­رسد که این رویکرد به عنوان اساسی برای تسریع تغییرات شناختی در اضطراب اجتماعی شود (ولز، ۲۰۰۷).

در یک درمان آزمایشی پایلوت، درمان فراشناختی (MCT) و آرمیدگی کاربردی (AR) اختلال اضطراب فراگیر مورد مقایسه قرار گرفتند. بیست بیمار سرپایی مطابق ملاک‌های DSM-IV-TR برای اختلال اضطراب فراگیر قبل از درمان، بعد از درمان و بعد از ۶ تا ۱۲ ماه به‌طور مستمر مورد ارزیابی قرار گرفتند. بیماران به‌طور تصادفی تقسیم و جداگانه به‌صورت هفتگی در ۸ تا ۱۲ جلسه تحت درمان قرار گرفتند. بیماران گروه درمان شناختی درمان را ترک نکردند و فقط ۱۰% گروه آرمیدگی کاربردی از ادامه درمان منصرف شدند. بعد از درمان و در موارد پیگیرانه، درمان فرا شناختی از آرمیدگی کاربردی موفق‌تر بود. نرخ استاندارد بهبودی برای درمان فراشناختی در رابطه با میزان نگرانی ورگه‌های اضطراب ۸۰% و در درمان آرمیدگی کاربردی ۱۰% مشخص شد. نرخ بهبود در پی گیری ۶ ماهه ۷۰% برای درمان فرا شناختی در مقایسه با آرمیدگی کاربردی که فقط ۱۰ تا ۲۰% تعیین گردید. نرخ بهبود در پی گیری ۱۲ ماه ۸۰% (نگرانی) برای درمان فرا شناختی در مقایسه با آرمیدگی کاربردی (رگه‌های اضطراب) که فقط ۱۰ تا ۲۰% بهبود مشاهده شد. میزان بهبودی در یک مطالعه‌ی کنترل نشده نیز به‌صورت مشابه برای درمان فراشناختی به دست آمد. مقدار و استاندارد نرخ بهبودی برای درمان فراشناختی پیشنهاد می‌کند که درمانی قویاً مؤثر است (ولز و کینگ،۲۰۰۶).

 رشد شناختی و نگرانی

واسی به نقل از الیس و هودسون (۲۰۱۰) اظهار می‌کند که دو توانایی شناختی برای نگرانی در فرد نیاز است: ۱-توانایی پیش‌بین وقایع آینده ۲-توانایی فرا رفتن از آنچه قابل‌مشاهده مستقیم است و در نظر گرفتن احتمالات فاجعه‌آمیز. وی بر اساس نظریه رشد شناختی پیاژه معتقد است که کودکان سنین پایین‌تر (قبل از ۷-۸ سالگی) تنها توانایی مبهمی در پیش‌بینی آینده دارند و تنها یک راه­حل برای مسئله می‌بینند و تنها از یک جنبه به مشکل می‌نگرند. در اواسط کودکی توانایی کودک در پیش‌بینی آینده پیچیده‌تر می‌شود و دامنه متفاوتی از احتمالات را می‌توانند در نظر بگیرند. نوجوانانی که از توانایی تفکر انتزاعی برخوردار شده‌اند، توانایی در نظر گرفتن پیامدهای منفی بالقوه در آینده را دارند.

این یافته‌ها بیانگر این است که توانایی و ظرفیت برای نگرانی با رشد شناختی افزایش می‌یابد. فرضیه‌ی رابطه بین بلوغ شناختی و نگرانی در مطالعه‌ی دیگر هم تائید شد که رابطه بین رشد شناختی و اضطراب را در نمونه‌ی عادی در یک مدرسه بررسی کردند. نتایج حاکی از این بود که کودکان همه سنین نگرانی و ترس را گزارش کردند ولی شیوع آن در کودکانی که به توانایی نگهداری ذهنی رسیده‌اند، بیشتر است. در کل نتایج نشان داد که سطح رشد شناختی پیشرفته‌تر با افزایش سطح نگرانی و اضطراب رابطه دارد (الیس و هودسون،۲۰۱۰).

بررسی‌ها در زمینه‌های مختلف مغزی (هوش، حافظه، خودپنداری و…) به این نتیجه رسیده‌اند که کودکان همسو با رشد، به‌طور فزاینده‌ای توانایی تفکر فراشناختی هم به دست می‌آورند؛ که شامل افزایش توانایی پایش خود، برنامه‌ریزی و خودتنظیمی رفتارهایشان است. برخی بررسی‌ها نشان داده‌اند که توانایی تفکر درباره تفکر خود از سنین خیلی پایین‌تر شروع می‌شود. برای مثال تحقیقات بسیاری رشد نظریه ذهن (theory of mind – TOM) که توانایی انتساب حالات ذهنی (افکار، باورها، تمایلات، معلومات و …) به خود و دیگران است را بررسی کرده‌اند.

نظریه‌ی ذهن همچنین با توانایی فهم اینکه دیگران ممکن است افکار، باورها و تمایلاتی متفاوت از خود شخص داشته باشند، رابطه دارد. تحقیقاتی که فراشناخت‌ها را در کودکان بررسی کرده‌اند به این یافته رسیده‌اند که اگرچه توانایی شکل‌دهی باورها درباره افکار از سنین پایین شروع می‌شود ولی رشد شناختی بیشتر این توانایی را افزایش می‌دهد (همان).

 نتیجه‌گیری

درمان فراشناختی به این موضوع علاقه‌مند است که پردازش اطلاعات در فرد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر از چه مسیر یا مسیرهایی عبور می‌کند؛ به عبارت دیگر درمان فرا شناختی به چگونگی تفکر و فرایندهای پی آیند آن می‌پردازد. ولز معتقد است فرایندهایی در پردازش اطلاعات وجود دارند که محتوای تفکر فرد را کنترل می‌کنند و از طریق همین فرایندهاست که مسیر پاتولوژی اختلالات اضطرابی شکل می‌گیرد که وی آن را فراشناخت می‌نامد. این مدل تبیین بسیار جالبی از نحوی شکل‌گیری (چگونگی) آشفتگی‌های روانی به دست می‌دهد. به این ترتیب که فرایندهای سطح بالا (فراشناخت) نحوی اهمیت دادن به رویدادها، افکار و تجارب فرد را – توجه انتخابی (یا سوگیری توجه)- تعیین می‌کنند؛ یعنی توجه کردن به محرک‌ها و برانگیزانندهایی در محیط که فراشناخت‌های فرد آن‌ها را هدایت می‌کند. برای مثال، در فرد مبتلا به اختلال وسواس فکری- عملی پردازش اطلاعات از طریق فراشناخت‌هایی مبنی بر اینکه، گوش‌به‌زنگ بودن، آماده بودن و مسئولیت در قبال هر آنچه پیرامون فرد در حال اتفاق است، مختل می‌گردد. از طریق همین فراشناخت‌هاست که محتوای افکار فرد تعیین و بر اساس آن‌ها رفتارها شکل می‌گیرند؛ بنابراین نگرانی و نشخوار فکری محصول فرایندهای سطح بالایی هستند که در ادبیات شناختی یا بهتر بگوییم فراشناختی به «فراشناخت» معروف هستند. درمجموع به نظر می‌رسد آنچه از نظریه‌ی فراشناختی در مورد شکل‌گیری اختلالات در انسان به دست می‌آید چگونگی بروز یا توصیف فرایند تداوم این اختلالات است.

در ارتباط با مطالب فوق، احتمالاً یکی از چالش‌های نظری پیش روی این رویکرد، عدم توجه به تبیین و دلایل چنین فرایندهای سوگیرانه­ای در افراد مبتلا به اختلالات روانی است؛ به عبارت دیگر این مدل در مورد اینکه چرا عده‌ای از افراد از فرا باورهای ناسازگارانه استفاده می‌کنند درحالی‌که عده‌ی دیگر واجد چنین ویژگی‌ای نیستند صحبتی به میان نمی‌آورد. اینکه چرا افرادی بر این باورند که نگرانی یا نشخوار فکری مفید هستند و باید از آن‌ها به عنوان سازوکارهای مقابله‌ای استفاده کرد؟ جای خالی چنین پاسخی در نظریه‌ی فراشناختی بسیار به چشم می‌خورد.

در تحلیل نهایی سؤال اصلی و اساسی دراین‌باره این است که چه عوامل یا ویژگی‌هایی باعث بروز چنین مسیرهای پاتولوژی در افراد مبتلا به اختلال‌های روانی می‌شود. آیا این ویژگی‌ها در فرایندهای پردازش اطلاعات سوگیرانه نهفته است، یا مؤلفه‌هایی تحولی در این امر سهیم می‌باشند.

در پاسخ به این سؤال باید خاطرنشان ساخت که بر اساس ادبیات تحقیق به نظر می‌رسد که مؤلفه‌ای بنیادی-تحولی در شکل‌گیری چنین شرایطی دخیل است. ولز (۲۰۰۹) معتقد است که افراد مبتلا به اختلالات اضطرابی و خلقی برای تنظیم خود و آنچه او فرایندهای خود نظم بخش می‌نامد، مجبورند تا خود و جهان خود را بر اساس یک فکر، باور یا تجربه‌ی مزاحم تعریف نمایند. به این ترتیب می‌توانند موقعیت‌های هیجانی را از طریق فرایندهای تفکر مفهومی کلامی کنترل نمایند؛ به عبارت دیگر تعریف خود و جهان خود به عنوان نوعی رفتار مقابله‌ای مورداستفاده قرار می‌گیرد که نام دیگر آن می‌تواند تنظیم هیجانی باشد.

در چنین شرایطی بود که در ذهن من فرض یا فرضیه‌ای مبنی بر این شکل گرفت که فرایند تعریف خود وجهان خود باید چیزی فراتر از نوعی تنظیم هیجانی ساده باشد که فرد از این راهبرد در موارد خاصی استفاده کند. در معنای بهتر، شاید این تعریف از خود و جهان خود شرایط و سازوکاری زیر بنایی برای تمامی فراشناخت‌های مرتبط با این نوع از پردازش اطلاعات باشد.

اگر در مسیر تحولی نگاهی به مراحل و وهله‌های مترتب بر رشد بیندایم تقریباً نوعی از این نوع پردازش شناختی در یکی از مراحل چندگانه تحولی (مشخصاً نوجوانی) اتفاق می‌افتد. بر اساس ادبیات موجود در روان‌شناسی تحولی، نوجوانی سنی است که در آن فرد با تعارضی به نام «بحران هویت» روبروست. جایی که نوجوان باید در مورد هر آنچه قرار است در آینده باشد و بشود تصمیم‌گیری کند. اینکه چه شغلی یا چگونه همسری یا چه رشته‌ی تحصیلی و…را باید انتخاب نماید. به عبارت بهتر نتیجه بحران هویت این است که فرد باید به‌نوعی تعریف از خود و جهان خود دست بزند و به عبارتی پیش‌نویس زندگی خود را که در کودکی نوشته پیش روی بیاورد و آن را دوباره بازنویسی نماید. فرایندی که هر نوجوان آن را می‌گذراند و بسته به اینکه چه پاسخی به آن می‌دهد نوع هویت فرد را مشخص می‌نماید.

در یک طبقه‌بندی کلی هویت یا مکتسب است یا کسب نشده. افرادی که هویت کسب شده دارند، دارای تعریفی نسبتاً روشن و البته (تقریباً) پایدار در طول زمان از خود وجهان خود هستند. در مقابل افرادی که هویت کسب‌شده ندارند نمی‌توانند تعریف واحد و روشن از خود و دنیای اطراف خود به دست بدهند و اگر هم‌چنین چیزی میسر باشد معمولاً در طول زمان دستخوش تغییر و دگرگونی می‌شود تا جایی که فرد دارای هویت نامکتسب اجبار دارد که در شرایط و موقعیت‌های مختلف خود را به نوعی بازخوانی مجدد نماید.

با اوصافی که در بالا ذکر شد احتمالاً تشابه فرایند شکل‌گیری هویت ازیک‌طرف و همچنین سازوکارهای مقابله‌ای خودتنظیمی از طرف دیگر تا حدودی معین‌شده است.

فرضیه‌ای که بنده در نظر دارم به این شرح است: افرادی که از نگرانی و نشخوار فکری به عنوان راهبردهای شناختی حل مسائل روزمره در ارتباط با یک فکر و تجربه مزاحم استفاده می‌کند کسانی هستند که یک مؤلفه زیر بنایی در آن‌ها به شکل ناقص شکل‌گرفته است. به این صورت که فرایند شکل‌گیری هویت در دوره نوجوانی‌شان به نوعی مختل شده و هویتی کسب‌شده به این معنا که تعریفی واحد و ثابت از خود داشته باشند در خزانه‌ی شناختی آن‌ها موجود نیست؛ بنابراین در ارتباط با یک فکر مزاحم که می‌تواند در ذهن هر فردی خطور نماید مجبورند خود را تعریف مجدد نمایند. به این دلیل که معیار و ملاک ثابت و واضحی از خود استعدادها، توانایی‌ها و نقاط ضعف خود ندارند؛ به عبارت دیگر پاسخی روشن و مشخص به اینکه من کیستم و باورها، اهداف و آرزوهاییم چه باید باشند ندارند. در نتیجه‌ی چنین شرایطی بالاجبار باید زمانی را صرف این کنند که آیا آن باور مزاحم (مثلاً من آدم بی‌ارزشی هستم) درست است یا نه و آیا من واجد آن ویژگی هستم یا نه نمایند. شرایطی که در قالب نظریه فراشناختی به نگرانی یا نشخوار فکری معروف است.

از طرف دیگرکسی که هویت مکتسب دارد در ارتباط با همان فکر مزاحم به تعریفی که از خود و جهان پیرامون خود که مرتبط به وی است رجوع می‌کند و بر اساس همین ملاک مشخص و معین (هویت) آن فکر را یا رد یا تأیید می‌کند و در کمترین زمان ممکن از دور باطلی که شامل نگرانی و نشخوار فکری است بیرون می‌آید.

سؤال اولیه‌ی خود را یک‌بار دیگر مطرح می‌کنم و آن عبارت از این است که در نظریه‌ی فراشناختی دلایل شکل‌گیری فراشناخت‌های مختل درگیر در اختلالات روانی محلی از اعراب نیست و جای پاسخ به این سؤال در این رویکرد خالی است. به نظر می‌رسد اگر بخواهیم دلیلی احتمالی و البته زیربنایی در کنار دلایل بی‌شمار ناشناخته برای آن ذکر کنیم بحران هویت جوابی مناسب و درخور توجه به چنین پرسشی است. امید است که تحقیقات آتی در زمینه بتوانند پاسخی مطلوب به چنین پرسش‌هایی ازاین‌دست داشته باشند.